宋 楠 賈竑曉*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國(guó)家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,北京 100069)

人格解體是一種令人痛苦的自我意識(shí)損害，在精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition, DSM-Ⅴ)診斷中人格解體指存在持續(xù)的或反復(fù)的人格解體或現(xiàn)實(shí)解體的體驗(yàn)或兩者兼有。臨床上患者多用不真實(shí)感來描述這一現(xiàn)象，指一種被隔絕，與自己和周圍環(huán)境疏遠(yuǎn)的感覺，感覺生活在一個(gè)夢(mèng)里，思想變得不清晰，情感遲鈍，可對(duì)工作、學(xué)習(xí)、社交等社會(huì)功能造成損害[1]。根據(jù)流行病學(xué)研究[2]和文獻(xiàn)回顧[3]，人格解體障礙的短暫癥狀在一般人群中具有較高的終生患病率(在26%和74%之間)，具有顯著臨床癥狀的患病率約1%～2%。人格解體障礙與精神心理健康水平相關(guān)，但當(dāng)下對(duì)其發(fā)病的機(jī)制、疾病的早期診斷及患者社會(huì)功能的恢復(fù)仍未有行之有效的方法。目前有研究[4-6]顯示，人格解體患者存在認(rèn)知功能受損，本研究旨在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討人格解體患者認(rèn)知功能損害與臨床癥狀及社會(huì)功能的關(guān)系，為改善人格解體患者社會(huì)功能及預(yù)后提供有益資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年2月至2019年10月，就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院門診的48例人格解體障礙患者為病例組(人格解體患者組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由2名及以上受過專業(yè)訓(xùn)練的臨床醫(yī)師診斷，結(jié)果符合DSM-V中分離轉(zhuǎn)換障礙人格解體障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且劍橋人格解體量表(Cambridge Depersonalization Scale，CDS)[7]評(píng)分>70分；②右利手，年齡16～45歲；③教育程度初中學(xué)歷及以上水平，可在研究人員指導(dǎo)下完成相關(guān)量表評(píng)估；④可采集相對(duì)完整的臨床信息，包括疾病病程及用藥情況；⑤可簽署知情同意書，未成年患者應(yīng)有家屬陪同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性精神障礙及伴發(fā)其他重大軀體疾??；②存在物質(zhì)濫用史；③精神發(fā)育遲滯；④有自殺或暴力沖動(dòng)，無法完成相關(guān)量表評(píng)估；⑤未簽署知情同意書。同期選擇北京市高校在校生及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院工作人員為健康對(duì)照組，共計(jì)32例，均為右利手，年齡16～45歲，教育程度初中學(xué)歷及以上水平，可在研究人員指導(dǎo)下完成相關(guān)量表評(píng)估，滿足排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集及臨床評(píng)估

由1名受過專業(yè)訓(xùn)練的研究人員對(duì)入選對(duì)象采集一般資料(年齡、性別、教育程度)及臨床信息(疾病病程、藥物使用情況)等。其中劍橋人格解體量表涵蓋了幾乎所有人格解體常見或特異性癥狀，有良好的信度、效度[7]。 本研究采用中文版劍橋人格解體量表，已由賈曉菊等[8]檢驗(yàn)，可很好地評(píng)估臨床癥狀。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估

由1名受過專業(yè)訓(xùn)練的研究人員對(duì)入選對(duì)象完成所有認(rèn)知評(píng)估。評(píng)估采用MATRICS共識(shí)認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn)(MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB)[9]中的連線測(cè)驗(yàn)(Trail Making Test A，TMTA)、符號(hào)編碼測(cè)驗(yàn)評(píng)估信息處理速度，霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Hopkins Verbal Learning Test Revised，HVLT-R) 評(píng)定詞語學(xué)習(xí)功能，簡(jiǎn)易視覺記憶測(cè)驗(yàn)(Brief Visuospatial Memory Test Revised，BVMT-R) 評(píng)估視覺記憶，持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)(Continuous Performance Test，CPT) 評(píng)定注意/警覺性，以及Stroop色-詞測(cè)驗(yàn)評(píng)估注意的抑制[10]。

1.2.3 社會(huì)功能評(píng)估

由1名受過專業(yè)訓(xùn)練的研究人員對(duì)入選對(duì)象完成社會(huì)功能評(píng)估。評(píng)估采用功能大體評(píng)定量表(Global Assessment Function，GAF)[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

兩組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),受教育年限及年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

ItemPatient(n=48)Control(n=32)t/χ2PGender(M/F)35/1321/110.4860.486Age/a23.40±4.6826.19±3.52-2.2950.024Education years/a13.71±2.7116.06±1.48-4.4790.000CDS166.69±53.64--Duration of illness/a3.54±1.91--Drug(yes/no)27/21--

M: male;F: female;CDS: Cambridge Depersonalization Scale.

2.2 兩組認(rèn)知功能及社會(huì)功能比較

人格解體患者組的社會(huì)功能(GAF評(píng)分)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。認(rèn)知功能中，符號(hào)編碼、HVLT-R、BVMT-R及Stroop色-詞測(cè)驗(yàn)水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過對(duì)年齡、受教育程度的協(xié)方差分析，差異仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 人格解體患者組內(nèi)用藥組與未用藥組認(rèn)知功能的比較

用藥組與未用藥組認(rèn)知功能的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

2.4 人格解體患者組認(rèn)知功能與臨床癥狀及社會(huì)功能的相關(guān)性

使用Pearson相關(guān)分析研究人格解體患者組認(rèn)知功能與臨床癥狀及社會(huì)功能的相關(guān)性。臨床癥狀CDS評(píng)分與認(rèn)知功能中Stroop色-詞測(cè)驗(yàn)、CPT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。社會(huì)功能(GAF評(píng)分)與認(rèn)知功能中BVMT-R、Stroop色-詞測(cè)驗(yàn)呈正相關(guān)，與TMTA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，但關(guān)系密切程度較弱(r<0.05),詳見表4。

Item Patient (n=48)Control (n=32)Between groupAnalysis of covariance?tPFPTMTA30.71±7.9127.75±6.831.7250.0881.3100.256Symbolic coding56.92±9.5964.22±9.83-3.3030.0019.6940.003HVLT-R9.15±1.0710.09±1.09-3.8330.00012.5430.001BVMT-R9.73±1.5010.65±0.73-3.2070.00212.1620.001Stroop69.20±11.0778.85±11.92-3.7040.00113.0020.001CPT2.85±0.602.99±0.55-1.0680.2890.6040.439GAF51.94±6.3088.66±2.36-31.460.000753.3910.000

*Covariates were age and education year;TMTA：Trail Making Test A;HVLT-R：Hopkins Verbal Learning Test Revised；BVMT-R：Brief Visuospatial Memory Test Revised；CPT：Continuous Performance Test;GAF:Global Assessment Function.

Item Without medicine(n=27)With medicine(n=21)tPGender(M/F)20/715/60.042?0.838Age/a 24.29±4.89 23.52±4.470.5640.576Education years/a 13.26±2.67 14.29±2.72-1.3100.197TMTA 29.82±6.86 31.83±9.14-0.8690.390Symbolic coding 58.44±10.48 54.95±8.131.2590.214HVLT-R 9.06±0.97 9.26±1.20-0.6650.510BVMT-R 9.73±1.47 9.73±1.58-0.0040.997Stroop 73.07±10.09 64.22±10.462.9680.005CPT 2.98±0.54 2.68±0.641.7710.083

*:χ2；M: male;F: female;TMTA：Trail Making Test A;HVLT-R：Hopkins Verbal Learning Test Revised；BVMT-R：Brief Visuospatial Memory Test Revised；CPT：Continuous Performance Test.

表4 人格解體患者組認(rèn)知功能與臨床癥狀及社會(huì)功能的相關(guān)性Tab.4 Correlation of cognitive function with clinical symptoms and social function in patients with depersonalization disorder

CDS：Cambridge Depersondization Scale;GAF:Global Assessment function;TMTA: Trial Making Test A;HVLT-R：Hopkins Verbal Learning Test Revised；BVMT-R：Brief Visuospatial Memory Test Revised；CPT：Continuous Performance Test.

3 討論

本研究探究了人格解體患者認(rèn)知功能損害與臨床癥狀及社會(huì)功能的相關(guān)性。結(jié)果顯示，人格解體患者的信息處理能力、詞語學(xué)習(xí)能力、視覺記憶、注意力均低于健康人。這一結(jié)論與Guralnik等[4，6]的結(jié)論是一致的。2000年，Guralnik等[4]對(duì)人格解體的首次廣泛研究表明，人格解體患者的視覺感知以及視覺空間推理能力存在缺陷，在早期信息處理的感知及注意水平上，人格解體患者有自身的局限性。在其后2007年的研究中，Guralnik等[6]又使用韋氏智力量表、韋氏記憶量表對(duì)人格解體患者做了認(rèn)知功能的檢測(cè)，結(jié)果表明，人格解體患者在信息處理速度、注意力等方面存在受損情況。而既往的影像學(xué)研究[12]中顯示 ，Stroop測(cè)驗(yàn)及其他認(rèn)知測(cè)驗(yàn)所涉及的腦區(qū)集中在背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和后外側(cè)前額葉區(qū)域。Lemche等[13-14]對(duì)人格解體患者的影像學(xué)研究中也發(fā)現(xiàn)，人格解體患者功能磁共振顯示，杏仁核、下丘腦、前腦島等區(qū)域存在激活不足。Sierra等[15]的研究中也顯示，人格解體患者雙側(cè)顳葉、額葉下區(qū)，右后扣帶回，左前溝的皮質(zhì)厚度較低。結(jié)合本研究中人格解體患者Stroop測(cè)驗(yàn)等認(rèn)知功能的低下，可進(jìn)一步假設(shè)人格解體患者認(rèn)知功能損害與大腦皮質(zhì)灰質(zhì)的改變，尤其是顳葉區(qū)、額葉區(qū)的灰質(zhì)減少存在相關(guān)，為后續(xù)神經(jīng)影像學(xué)的研究提供了方向。

本研究為排除認(rèn)知功能受到藥物的影響，也比較了人格解體患者組內(nèi)用藥組與未用藥組認(rèn)知功能的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明人格解體患者認(rèn)知功能并未受藥物影響。但認(rèn)知功能是素質(zhì)性指標(biāo)、狀態(tài)性指標(biāo)還是中間狀態(tài)性指標(biāo)，需要進(jìn)一步縱向研究來比較人格解體患者有臨床癥狀與沒有臨床癥狀時(shí)的認(rèn)知功能，得出進(jìn)一步結(jié)論。

本研究比較了人格解體患者認(rèn)知功能與社會(huì)功能的相關(guān)性，結(jié)果表明，認(rèn)知功能中連線測(cè)驗(yàn)與社會(huì)功能呈負(fù)相關(guān)，簡(jiǎn)易視覺記憶測(cè)驗(yàn)、Stroop色-詞測(cè)驗(yàn)與社會(huì)功能呈正相關(guān)，表明認(rèn)知功能受損會(huì)導(dǎo)致社會(huì)功能下降。這與目前其他精神相關(guān)疾病中對(duì)認(rèn)知功能與社會(huì)功能的研究[16]一致，證明認(rèn)知功能損害對(duì)社會(huì)功能有明顯影響，認(rèn)知功能受損可引起社會(huì)功能損害。

本研究比較了認(rèn)知功能與臨床癥狀的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能中持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)及Stroop色-詞測(cè)驗(yàn)與臨床癥狀呈負(fù)相關(guān)，表明臨床癥狀越明顯，認(rèn)知功能中與注意、警覺相關(guān)的功能受損越嚴(yán)重。這種相關(guān)可能是由于患者的不真實(shí)感影響了注意、警覺能力，也可能是注意、警覺能力的受損導(dǎo)致了不真實(shí)感，為進(jìn)一步探明相關(guān)性，可在后續(xù)研究中采用中間效應(yīng)模型分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了人格解體患者存在認(rèn)知功能損害，這種認(rèn)知功能的損害更可能是疾病本身導(dǎo)致。人格解體患者社會(huì)功能的下降與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切，認(rèn)知功能受損會(huì)導(dǎo)致社會(huì)功能下降，這為尋找人格解體患者治療和康復(fù)策略提供了有益資料[17-18]。今后可縱向研究評(píng)估人格解體患者有癥狀和無癥狀時(shí)的認(rèn)知功能，以確定認(rèn)知功能是否是素質(zhì)性指標(biāo)，并應(yīng)用神經(jīng)影像的研究方法，探究認(rèn)知損害的神經(jīng)基礎(chǔ)。