陳順霞 周曙光 王森林 陳 果 徐云霞

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床于上次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，它是一個有時限的定義，被限制在早孕期(≤12周)[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加、二胎政策的全面落實，以及高齡產(chǎn)婦的增加，CSP發(fā)生率明顯增加[2]。II 型 CSP 由于其解剖位置、病理生理及疾病發(fā)展的特殊性，臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診，盲目清宮易出現(xiàn)大出血、子宮破裂，甚至切除子宮，危及生命，對個人和家庭來說都是巨大的經(jīng)濟和精神負擔[3]。目前，II 型CSP尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案，為探討各種方法在治療Ⅱ型CSP中的優(yōu)劣，本研究選擇3種不同的方法進行治療II 型CSP，比較不同手術患者術中及術后恢復情況,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省婦幼保健院2018年6月至2019年6月收治的81例Ⅱ型CSP患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery,TCSPDS)組(31例)、腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術(laparoscopic cesarean scar pregnancy debridement surgery,LCSPDS)組(28例)與子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(uae combined with uterine curettage,UCUC)組(22例)。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡22～40歲，孕周≤12周者；②有剖宮產(chǎn)史，距離上次剖宮產(chǎn)時間>1年者；③由剖宮產(chǎn)造成的子宮瘢痕妊娠，且子宮下段橫向切口者；④確診為Ⅱ型CSP[4-5]者。排除標準：①年齡<22歲或>40歲者；②孕周>12周者；③距離上次剖宮產(chǎn)時間≤1 年者；④Ⅰ、Ⅲ型CSP者；⑤有傳染性疾病者；⑥有嚴重內科疾病或腫瘤史者；⑦無法配合后續(xù)研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者與家屬自愿配合研究調查，且簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 所有患者均在術前完善血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)、心電圖、胸片、陰部彩超等檢查，排除手術禁忌證。

1.3.2 TCSPDS組 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道拉鉤暴露宮頸，在膀胱宮頸間隙注入生理鹽水，切開膀胱宮頸筋膜，上推膀胱，切開病灶，吸出妊娠組織，修剪瘢痕，1-0可吸收線鎖邊縫合子宮切口，最后連續(xù)縫合宮頸前壁黏膜。

1.3.3 LCSPDS組 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在臍輪及左側腹部作3個穿刺孔，打開膀胱腹膜反折，在膀胱與宮頸間隙注入生理鹽水，下推膀胱，單極切開病灶，大勺鉗取出妊娠組織，修剪瘢痕，1-0可吸收線鎖邊縫合子宮切口，最后連續(xù)縫合漿肌層。

1.3.4 UCUC組 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在DSA機下穿刺股動脈，送入5F導管至雙側子宮動脈，排除子宮動脈畸形后，緩慢平穩(wěn)注入710～1 000 μm的明膠海綿顆粒，栓塞后，再次造影，觀察栓塞效果。局部加壓包扎，肢體制動，平臥12 h。子宮動脈栓塞術后24～72 h行清宮術，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，探針探測宮腔方向及深度，53.2～66.5 kPa壓力吸去妊娠囊，再以26.6～39.9 kPa壓力清除蛻膜和殘余的絨毛組織。

1.3.5 術后處理 3組患者均給予抗菌藥物治療48 h預防感染，術后3 d復查血液β-HCG水平。術后每周復查β-HCG水平直至正常，術后1個月復查盆腔超聲。此外，對患者術后進行有效避孕方法指導，對有生育要求的患者，建議手術6個月后妊娠。

1.4 觀察指標 觀察手術及術后康復指標，包括：術中出血量、手術時間、術前及術后血紅蛋白水平、住院時間、治療費用、血β-HCG 降至正常時間、術后月經(jīng)恢復時間等。統(tǒng)計并比較并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、術后殘留、月經(jīng)失調等。

2 結果

2.1 3組患者術中情況比較 3組患者的術中出血量、手術時間進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TCSPDS組、LCSPDS組患者術中出血量高于UCUC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TCSPDS組、LCSPDS組患者手術時間長于UCUC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術中出血量、手術時間比較

注：與UCUC組比較，aP<0.05；與LCSPDS組比較，bP<0.05

2.2 3組患者治療情況及術后恢復情況比較 3組患者的住院時間、醫(yī)療費用、術后月經(jīng)恢復時間和血β-HCG降至正常時間進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TCSPDS組患者的住院時間、醫(yī)療費用、術后月經(jīng)恢復時間及β-HCG恢復至正常時間均優(yōu)于LCSPDS組、UCUC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療情況及術后恢復情況比較

注：與UCUC組比較，aP<0.05；與LCSPDS組比較，bP<0.05

2.3 3組患者Hb水平比較 3組患者術前、術后的Hb水平進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者手術前后Hb水平差值進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 3組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TCSPDS組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.90%，低于LCSPDS組、UCUC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 3組患者Hb水平比較

表5 3組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

Ⅱ型 CSP 孕囊完全種植在瘢痕缺損處，并向膀胱及腹腔生長，妊娠早期極易發(fā)生出血甚至子宮破裂，風險極高[6]。目前，治療方法包括MTX藥物殺胚治療聯(lián)合清宮術、子宮動脈栓塞術、TCSPDS、LCSPDS、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術等[7-10]，但國內尚無公認的 CSP 治療指南，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者個體情況以及治療經(jīng)驗選擇合理的治療方案。

本研究結果顯示，在術中出血量與手術時間方面，TCSPDS組、LCSPDS組患者均多于UCUC組，考慮可能與TCSPDS與LCSPDS術中需清除妊娠病灶、同時需切除上次妊娠的缺陷組織并加固縫合，導致手術時間較長，術中出血量較多有關，與劉盼等[8]研究結果一致。3組患者的住院時間、醫(yī)療費用、術后月經(jīng)恢復時間及β-HCG恢復至正常時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與紀武等[11]研究結果一致；且TCSPDS組患者各指標值更低。3 組患者術前、術后Hb水平及手術前后差值進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TCSPDS組、LCSPDS組患者術中出血多于UCUC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，考慮為UCUC在行清宮術前已行子宮動脈栓塞術阻斷子宮血流。TCSPDS組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.090%，低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。彭影等[9]對TCSPDS與宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療CSP進行比較，兩者在治療效果、并發(fā)癥等方面表現(xiàn)一致，但宮腹腔鏡聯(lián)合手術耗時更長、費用昂貴，且對手術器械要求高，表明TCSPDS更適宜各級醫(yī)院廣泛應用。

綜上所述，TCSPDS治療Ⅱ型CSP在住院時間、醫(yī)療費用、術后月經(jīng)恢復時間、β-HCG恢復至正常時間及術后并發(fā)癥方面存在優(yōu)勢，具有安全性高、價格低廉、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點。TCSPDS治療CSP 確切有效，可以避免長時間的密切觀察，減輕患者的心理和經(jīng)濟負擔，且所需器械和設備較簡單，適宜各級醫(yī)院廣泛開展。