李向哲 李惠芬 梅 娜 周 偉 吳勤峰

中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的患者因肢體殘疾而不能獨立生活，僅有約1/3的患者可重獲步行能力，大多數(shù)患者仍伴有不同程度的下肢運動功能和平衡障礙，極易引發(fā)跌倒，嚴重限制患者的功能獨立性和日常生活活動能力[1]。目前針對腦卒中后下肢功能障礙的康復(fù)治療方法包括功能性電刺激、虛擬現(xiàn)實、全身震動療法、平板訓(xùn)練及機器人輔助訓(xùn)練等，但多需要昂貴的設(shè)備及專業(yè)的人員進行操作，限制其廣泛應(yīng)用[2]。鏡像療法(mirror therapy，MT)是一種基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的治療技術(shù)，具有操作簡便、便攜等優(yōu)點，目前已有效應(yīng)用于腦卒中患者運動功能的康復(fù)[3-4]。本文就下肢MT對腦卒中患者平衡功能的影響進行綜述，為腦卒中后下肢功能康復(fù)提供新思路。

1 MT及鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)

MT又稱鏡像視覺反饋療法，最早由Ramachandran等[5]用于截肢后的殘肢痛治療。在人腦中，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要包括額頂葉鏡像系統(tǒng)和邊緣鏡像系統(tǒng)兩個鏡像網(wǎng)絡(luò)，前者主要由Broca區(qū)、運動前皮質(zhì)腹側(cè)、中央前回下部、額下回后部及頂下小葉嘴側(cè)等構(gòu)成，后者主要由腦島、杏仁核、前額葉皮質(zhì)等構(gòu)成[3, 6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，MT可利用視錯覺或鏡像視覺反饋激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，通過將患側(cè)運動的假象傳遞至大腦，刺激感覺運動皮層而達到促進運動功能恢復(fù)的作用。其中涉及的可能機制：視覺反饋和意向性訓(xùn)練促進神經(jīng)功能重組、糾正習(xí)慣性廢用、調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球興奮性、激活視覺記憶系統(tǒng)等[6]，但其具體作用機制仍需進一步探討。

2 下肢MT的應(yīng)用形式

下肢MT常采用長方形平面鏡，患者取坐位，將鏡子置于兩腿之間，完全遮蓋患腿，使健側(cè)下肢進行運動，觀察健肢的鏡像，以形成患肢運動的假象[8-10]。在常規(guī)MT的基礎(chǔ)之上，還可聯(lián)合患側(cè)下肢的功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)[11]、神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)[9, 12]、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)[13]和針刺治療[13]等。上述聯(lián)合治療可強化感覺與運動模式的輸入，更好地促進肢體功能的康復(fù)。隨著科技的進步，以MT原理設(shè)計的下肢虛擬MT，采用影像投射技術(shù)，避免了傳統(tǒng)MT治療過程中的軀干和頭部偏離中線等問題，已成功用于腦卒中患者下肢功能的康復(fù)[2]。

3 下肢MT對腦卒中患者平衡功能的影響

3.1 常規(guī)MT Kim等[15]觀察了常規(guī)MT對腦卒中患者平衡功能的影響，該研究將34例腦卒中亞急性期患者(病程小于3個月)隨機分為MT組和假MT組，兩組均進行常規(guī)康復(fù)治療，MT組將鏡面朝向健側(cè)，假MT組將鏡子背面朝向健側(cè)，兩組患者的健側(cè)下肢均進行相同的動作訓(xùn)練，平衡評估采用Biodex平衡評估系統(tǒng)，評估參數(shù)為整體穩(wěn)定指數(shù)、前/后穩(wěn)定指數(shù)和中間/側(cè)向穩(wěn)定指數(shù)，結(jié)果顯示MT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可有效改善腦卒中亞急性期患者的整體穩(wěn)定指數(shù)和中間/側(cè)向穩(wěn)定指數(shù)(P<0.05)。王海燕等[16]對124例腦卒中患者進行隨機對照研究，對照組僅進行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加每次15 min，兩次/天的MT，連續(xù)治療8周，結(jié)果顯示觀察組的mini-BESTest總分和各維度得分均明顯高于對照組(P<0.05)。崔微等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，在腦卒中亞急性期進行每天30 min，共計4周的下肢MT治療，可顯著提升腦卒中患者的Berg平衡量表得分(P<0.05)。

但是，Mohan等[17]對22例腦卒中急性期患者(平均病程為6.41天)進行為期2周的隨機-對照-評估者單盲試驗發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)康復(fù)治療相比，MT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療并未明顯提高腦卒中急性期患者的Brunnel平衡評估量表得分(P>0.05)。Lee等[10]將35例腦卒中慢性期患者(病程大于6個月)隨機分為動作觀察+活動組(AOTA組，12例)、MT+活動組(MTA組，11例)和動作觀察組(AOT組，12例)，所有患者入組前均能完成無輔助下10 m步行，AOTA組每天進行15 min的視頻動作觀察和15 min的動作訓(xùn)練，MTA組進行15 min的MT和15 min的動作訓(xùn)練，AOT組僅進行每天30 min的視頻動作觀察，治療周期為6周，平衡評估采用Biodex平衡評估系統(tǒng)，結(jié)果顯示治療后三組患者的各項平衡指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。陳秀秀等[18]研究也顯示，單純下肢MT對腦卒中患者平衡功能的改善作用并不優(yōu)于對照組(P>0.05)。最近，Louie等[3]對下肢MT改善平衡的研究進行了meta分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)治療相比，MT并不能改善腦卒中患者的平衡功能(P>0.05)。因此，單純MT是否能夠有效改善腦卒中后的平衡功能，以及是否存在最佳治療時間窗，仍需進一步驗證。

3.2 MT聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練 Cha等[19-20]觀察了下肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合MT對腦卒中患者平衡功能的影響，該研究將20例腦卒中患者隨機分為試驗組和對照組，兩組均進行患側(cè)下肢的力量和與平衡相關(guān)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，試驗組在上述訓(xùn)練的同時通過鏡面觀察患側(cè)下肢的運動，以形成視覺反饋，平衡評估采用平衡指數(shù)和動態(tài)穩(wěn)定極限、Berg平衡量表、3 m坐-站計時，結(jié)果顯示治療后實驗組的上述評估結(jié)果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這提示患側(cè)下肢的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合鏡面視覺反饋可更有效地提升患者的平衡功能。

3.3 MT聯(lián)合電刺激 Lee等[9]觀察了MT聯(lián)合NMES對腦卒中慢性期患者下肢功能的影響，試驗組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加MT聯(lián)合NMES，對照組僅進行常規(guī)康復(fù)治療，治療4周后試驗組患者的Berg平衡量表得分明顯高于對照組(P<0.05)。此外，Lee等[21]還進行了傳入電刺激(afferent electrical stimulation，AES)聯(lián)合MT對腦卒中慢性期患者下肢功能影響的隨機-假刺激對照研究，AES采用襪狀電極穿于患側(cè)踝足部，頻率為100 Hz和15 Hz各15 min，脈寬為300 μs，強度為患者有感覺，試驗組采用真刺激聯(lián)合MT，對照組采用假刺激和非反射面MT，治療周期為4周，結(jié)果顯示AES聯(lián)合MT可明顯提高試驗組的Berg平衡量表得分(P<0.05)。

3.4 MT聯(lián)合rTMS Cha等[13]觀察了真/假rTMS聯(lián)合MT對腦卒中慢性期患者(病程大于6個月)平衡功能的影響，該研究將36例患者隨機分為試驗組和對照組，兩組均進行20 min/d的MT，此外試驗組還進行20 min/d的rTMS，對照組進行20分/天的假rTMS，治療4周后試驗組的平衡指數(shù)、動態(tài)穩(wěn)定極限、Berg平衡量表和3 m坐-站計時明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示rTMS可增強MT的療效，但對腦卒中急性期或亞急性期患者的療效，仍需進一步驗證。

3.5 MT聯(lián)合頭穴透刺 朱迪等[22]將120例腦卒中患者隨機分為常規(guī)治療組、MT組(常規(guī)治療組+MT)和聯(lián)合治療組(常規(guī)治療+頭穴透刺+MT)，共進行為期8周的康復(fù)治療，平衡評估采用Berg平衡量表和3 m坐-站計時，結(jié)果顯示MT組的平衡功能優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)，而聯(lián)合治療組的平衡功能恢復(fù)優(yōu)于MT組和常規(guī)治療組(P<0.05)。朱宗俊等[23]研究也顯示，主動雙下肢訓(xùn)練聯(lián)合頭針治療可更有效改善腦卒中患者的下肢功能(P<0.05)。由此可見，主動訓(xùn)練聯(lián)合頭穴透刺的治療方式值得推廣，但仍需臨床進一步驗證。

3.6 虛擬MT In等[2]對常規(guī)MT技術(shù)進行改進，將鏡面反射改為攝像頭攝取健側(cè)下肢影像，患側(cè)下肢隱藏于高為75 cm的虛擬現(xiàn)實反射療法(virtual reality reection therapy，VRRT)盒內(nèi)，盒子頂端為水平放置的LED顯示屏(23 cm×30 cm)，通過電腦軟件將健側(cè)下肢運動畫面轉(zhuǎn)換為患側(cè)下肢的影像。在治療過程中，患者獨坐于無靠背的凳子上，并使健側(cè)下肢做不同形式的運動，同時觀察位于患側(cè)下肢正上方顯示屏中的內(nèi)容，并想象患肢做相同運動。該研究將25例患者隨機分為VRRT組(13例)和對照組(12例)，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，VRRT組進行VRRT治療30 min，對照組進行假VRRT治療，治療周期為4周，平衡評估采用Berg平衡量表、功能性前伸測試、3 m坐-站計時和靜態(tài)穩(wěn)定極限，結(jié)果顯示與對照組相比，VRRT組上述評估指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。該研究將傳統(tǒng)MT進行改進，使患者采用相同的視角觀察雙側(cè)的運動，從而避免不對稱姿勢，并且可以進行較常規(guī)MT更復(fù)雜的運動形式。

4 小結(jié)

綜上所述，下肢MT可改善腦卒中患者的平衡功能，且下肢MT聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、rTMS、電刺激和針刺療法可更有效地促進腦卒中患者的平衡功能恢復(fù)，為臨床提供了更多的選擇。但是，下肢MT同時也存在對坐位平衡能力要求高、軀干偏離中線、觀察角度小和運動形式單一等問題，且不同研究間的評估指標、治療時間窗和研究結(jié)論等存在不一致性，仍需要設(shè)計更嚴謹?shù)拇髽颖?、隨機、安慰劑對照實驗進行進一步驗證，并需要對MT促進腦卒中平衡功能恢復(fù)的作用機制進行進一步探討。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進展，電刺激、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等聯(lián)合MT，以及基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的新型MT(如虛擬MT)等的應(yīng)用，將彌補傳統(tǒng)MT的不足，并在腦卒中患者下肢功能的康復(fù)發(fā)揮更大作用。