肖 敏 陶瑞雪 張 燕

隨著我國(guó)二孩政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦逐漸增多。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠，孕婦存在先兆子宮破裂以及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上影響孕婦對(duì)陰道分娩的信心以及分娩方式的選擇。目前，在我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，瘢痕子宮是最常見的剖宮產(chǎn)原因之一，一些地區(qū)剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)80%，瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩方式已成為降低剖宮產(chǎn)率的一大難題[1]。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)是有效降低剖宮產(chǎn)率的重要手段之一，合理選擇分娩方式，已成為當(dāng)前產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。本研究回顧性分析瘢痕子宮符合陰道試產(chǎn)條件孕婦的臨床資料，分析不同分娩方式對(duì)孕婦及新生兒分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2018年12月在合肥市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)檢并分娩的瘢痕子宮再妊娠孕婦，結(jié)合自身情況以及醫(yī)生充分評(píng)估，排除試產(chǎn)禁忌，按實(shí)際分娩結(jié)果分組，80例行剖宮產(chǎn)手術(shù)(剖宮產(chǎn)組) ，68例陰道分娩( 陰道分娩組)，12例瘢痕子宮因陰道試產(chǎn)失敗(試產(chǎn)失敗組)急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，選取同期住院的初產(chǎn)婦陰道分娩者40例作為對(duì)照組。

參照《2016 年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)》[2]瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)證為：孕婦及家屬有陰道分娩意愿；產(chǎn)婦既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，無(wú)切口感染，無(wú)延撕；距離上次手術(shù)時(shí)間間隔≥2年；不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；孕期超聲提示子宮下段前壁肌層回聲連續(xù)，全層厚度> 2 mm，無(wú)胎盤附著；胎兒頭位；胎兒預(yù)估體質(zhì)量<4 000 g；詳細(xì)告知孕婦及家屬陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)以及優(yōu)點(diǎn)，明確表示行陰道分娩的意愿后需簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有2次及以上子宮手術(shù)史；子宮下段縱切口或T形切口；前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)；既往有子宮破裂病史；超聲提示子宮下段瘢痕肌層連續(xù)性中斷，胎盤附著于子宮瘢痕處。

1.2 產(chǎn)房試產(chǎn)管理 所有瘢痕子宮孕婦入院均做好常規(guī)備血、急診手術(shù)等搶救準(zhǔn)備。在產(chǎn)房試產(chǎn)過(guò)程中密切觀察孕婦的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，觀察產(chǎn)程及子宮下段瘢痕處有無(wú)壓痛，產(chǎn)程中一旦發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂征兆，立即行急診剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中，如有異常及時(shí)終止妊娠。產(chǎn)后檢查子宮前壁下段瘢痕的連續(xù)性。

1.3 方法 收集所有孕產(chǎn)婦的基本資料以及距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、瘢痕厚度、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量，以及出生時(shí)1 min Apgar評(píng)分和5 min Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩組與試產(chǎn)失敗組孕婦臨床資料以及母嬰結(jié)局的分析 80例瘢痕子宮選擇陰道試產(chǎn)，68例經(jīng)陰道試產(chǎn)成功，12例因試產(chǎn)失敗急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，試產(chǎn)成功率為85%。陰道分娩組與試產(chǎn)失敗組相比，孕婦體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h出血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、瘢痕厚度、新生兒1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 陰道分娩組與試產(chǎn)失敗組臨床資料比較

2.2 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦一般資料以及母嬰結(jié)局的分析 陰道分娩組體質(zhì)量、BMI、孕周、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間均小于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、瘢痕厚度、新生兒Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組臨床資料比較

2.3 陰道分娩組與對(duì)照組產(chǎn)婦一般資料以及母嬰結(jié)局的分析 陰道分娩組與對(duì)照組相比，年齡、孕周、總產(chǎn)程相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；孕次、產(chǎn)次、BMI、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)出血、Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 陰道分娩組組與對(duì)照組產(chǎn)婦一般資料的比較

3 討論

隨著人們醫(yī)療觀念的改變，產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)和操作水平的不斷提高，我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直處于較高的水平[3-4]。近年來(lái)，隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦越來(lái)越多，對(duì)于這些孕婦再次妊娠選擇合適的分娩方式尤為重要，特別是針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦有陰道試產(chǎn)要求時(shí)，臨床醫(yī)生如何通過(guò)孕期監(jiān)測(cè)和產(chǎn)時(shí)評(píng)估，降低陰道分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，是目前產(chǎn)科面臨瘢痕子宮陰道分娩的棘手問(wèn)題。

在本研究中，瘢痕子宮孕婦陰道分娩成功68例，成功率85%(68/80)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道研究一致[5-7]。本研究中陰道分娩成功率高，可能與孕期重視體質(zhì)量管理、胎兒體質(zhì)量控制以及孕期超聲系統(tǒng)全面排查有關(guān)。孕期超聲檢查子宮瘢痕處肌層的厚度及連續(xù)性，有助于判斷子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)了解瘢痕與胎盤位置，為臨床提供是否具備陰道分娩條件。但目前各家醫(yī)院關(guān)于瘢痕厚度的測(cè)量無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量的厚度包括子宮全層和肌層。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0～3.5 mm及1.4～2.0 mm。根據(jù)我院相關(guān)臨床資料，以超聲確定子宮下段瘢痕厚度為2.0 mm，以及瘢痕肌層連續(xù)完整性作為陰道試產(chǎn)初步條件。本研究顯示，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間對(duì)陰道分娩成功也存在影響。國(guó)外專家[10]認(rèn)為，2次分娩剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔超過(guò)18個(gè)月是安全的。其原因可能為，剖宮產(chǎn)術(shù)后1年妊娠者，子宮切口處肌層肉芽組織和纖維組織處于增長(zhǎng)時(shí)期，子宮切口瘢痕處肌層的愈合程度達(dá)最佳是術(shù)后2～3年，隨著時(shí)間的增加，瘢痕肌層的彈性程度越來(lái)越差。但本研究顯示，陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組相比，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短于6年有利于陰道分娩，這與相關(guān)報(bào)道存在一定的差異，可能與本研究的樣本量小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組和試產(chǎn)失敗組產(chǎn)時(shí)以及分娩后24 h出血量明顯高于陰道分娩組(P<0.05)。陰道分娩可以降低瘢痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)的概率，減少了瘢痕子宮孕婦再次手術(shù)的創(chuàng)傷，減少了產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量以及手術(shù)創(chuàng)傷給產(chǎn)婦帶來(lái)的近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組和陰道試產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦相比，孕周、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后平均住院時(shí)間明顯降低(P<0.05)，但在新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分未見明顯異常(P>0.05)。試產(chǎn)失敗組與剖宮產(chǎn)組相比新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后24 h出血量以及新生兒Apgar評(píng)分，未見明顯差異(P>0.05)，因而即使試產(chǎn)失敗并不引起新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)。陰道分娩能顯著降低瘢痕子宮孕婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h出血量、縮短產(chǎn)后住院時(shí)間，利于產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)，利于母乳喂養(yǎng)。即使陰道試產(chǎn)失敗也并未增加產(chǎn)后出血以及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[11]一致。通過(guò)上述研究發(fā)現(xiàn)，新生兒出生體質(zhì)量影響陰道分娩的成功，較低的出生體質(zhì)量有更大的機(jī)會(huì)獲得陰道分娩成功，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠分娩的危險(xiǎn)因素是BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量。因此，瘢痕子宮孕婦再次妊娠選擇分娩方式時(shí)，要慎重考慮孕婦的 BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量，再結(jié)合其他因素給出合適的建議和指導(dǎo)。

瘢痕子宮孕婦若無(wú)既往陰道分娩史，即相當(dāng)于初產(chǎn)婦。本研究中瘢痕子宮產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組相比，明顯少于正常對(duì)照組，這與國(guó)外文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。但產(chǎn)后出血量以及產(chǎn)后24 h出血量與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異。對(duì)于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)者，在陰道試產(chǎn)過(guò)程中給予充分關(guān)心、增強(qiáng)信心，提高陰道試產(chǎn)的成功率。

綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦選擇陰道分娩的關(guān)鍵問(wèn)題，是提高陰道試產(chǎn)的成功率和降低產(chǎn)時(shí)以及產(chǎn)后母兒的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，這要求瘢痕子宮孕婦在孕期合理控制體質(zhì)量，控制BMI以及胎兒體質(zhì)量，縮短距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間。臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)能否經(jīng)陰道分娩作出較準(zhǔn)確的判斷。在瘢痕子宮孕婦試產(chǎn)的過(guò)程中，需嚴(yán)密觀察孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征，做好急診搶救準(zhǔn)備工作。