顧小麗 張麗芳（通信作者）

（昆明市兒童醫(yī)院 云南 昆明 650034）

臨床上靜脈采血是護(hù)理工作最為常見的一種技術(shù)操作，護(hù)理人員若是對靜脈采血標(biāo)本采集知識掌握不夠，便會造成標(biāo)本不合格，進(jìn)而會增加臨床檢驗(yàn)工作的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，并且會增加靜脈采血次數(shù)，增加患兒不必要的痛苦，導(dǎo)致醫(yī)療資料的浪費(fèi)，因此保證靜脈血標(biāo)本不合格率的臨床意義重大[1]，隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的穩(wěn)步快速發(fā)展，各大技術(shù)逐漸提升，臨床中以真空型采血逐步替代傳統(tǒng)性采血法[2]，靜脈采血容易出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，造成檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，對患兒早日接受正確的診療存在不利影響[3-4]，它會對患兒帶來一定的疼痛，同時(shí)血液標(biāo)本正確采集對準(zhǔn)確檢測、真實(shí)反映患者至關(guān)重要，又因?yàn)樵陟o脈采集標(biāo)本不合格率中，護(hù)士因素為主要因素。

大壩軸線位于托海電站水庫回水末端上游河灣處，導(dǎo)流、泄洪和發(fā)電引水系統(tǒng)均布置在右岸，從左往右依次為表孔溢洪洞、深孔泄洪洞、發(fā)電引水洞、導(dǎo)流洞。發(fā)電洞進(jìn)口及深孔泄洪洞進(jìn)口聯(lián)合布置，表孔溢洪洞進(jìn)口單獨(dú)布置。導(dǎo)流洞從發(fā)電洞底部穿過，與深孔泄洪洞采用“龍?zhí)ь^”的形式結(jié)合布置，后期導(dǎo)流洞將被封堵廢棄。廠房布置在下游右岸。

PDCA循環(huán)管理由美國管理專家戴明提出，報(bào)告Plan（計(jì)劃），Do（實(shí)施），Check（檢查），Action（處理）4 個(gè)階段，是一種比較成熟的管理方式[5]，是管理學(xué)中用于質(zhì)量管理的普遍模型。該方法通過階梯型上升的解決在循環(huán)優(yōu)化中不斷出現(xiàn)的新舊問題。因此，本文利用PDCA 循環(huán)來降低住院患兒靜脈采血血標(biāo)本不合格，有很好的效果。

1.發(fā)現(xiàn)問題

在科室質(zhì)量管理中，住院患兒靜脈采血血標(biāo)本不合格率高居質(zhì)量榜首；患家滿意度大幅下降，因此，為徹底找出住院患兒靜脈采血血標(biāo)本不合格的原因，降低住院患兒靜脈采血血標(biāo)本不合格率，提高患家滿意度，減少患兒痛苦，我們使用PDCA循環(huán)管理進(jìn)行效果分析。

2.分析問題

選取2019 年2—4 月到我科住院患兒抽血的血標(biāo)本8970 份，其中不合格樣本357 份，不合格率為3.97%。對不合格血液標(biāo)本進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，分析存在的主要問題，見表1。

2.原因分析

5.2 2019 年2—4 月與2019 年8—10 月實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后采血標(biāo)本問題情況。2019 年8—10 月血液標(biāo)本中87 份標(biāo)本中存在問題，2019 年2—4 月有357 份標(biāo)本存在問題，詳見表3。

在眾多原因中，QCI 小組運(yùn)用二八定律分析出主因：（1）培訓(xùn)不到位；（2）采血管標(biāo)示不到位；（3）采血流程不規(guī)范，這3 點(diǎn)原因累計(jì)占整體比重的80%，為主要影響原因。

3.實(shí)施對策

3.2 實(shí)施和執(zhí)行 為達(dá)到本次PDCA 循環(huán)的改進(jìn)目標(biāo)，QCI小組再次利用5W1H 的方法制定了降低血標(biāo)本不合格率的措施如下：（1）科室進(jìn)行采血的全科培訓(xùn)；組織科室人員進(jìn)行靜脈穿刺比賽；對全科護(hù)士進(jìn)行采血的考核；邀請檢驗(yàn)科老師對科室人員進(jìn)行培訓(xùn)；（2）把采血管的打血順序制作成圖片，粘貼在采血車上，方便護(hù)士及時(shí)查看及核對；利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，把采血管顏色做到采血條碼上，標(biāo)示藍(lán)就用藍(lán)管，標(biāo)示綠就用綠管，防止采血管錯誤；（3）從新梳理采血的相關(guān)流程；制作標(biāo)準(zhǔn)流程圖。

通過采用PDCA 循環(huán)法，我科的住院患兒靜脈采血血標(biāo)本不合格率顯著降低，且提高了患兒家長的滿意度，減少了患兒因反復(fù)采血帶來的痛苦，消除了因采血導(dǎo)致的醫(yī)療投訴。

3.1 在找出主要原因后，QCI 小組通過查閱資料和統(tǒng)計(jì)全院科室血標(biāo)本不合格率的情況，把本次降低血標(biāo)本不合格率的目標(biāo)值設(shè)置為1%。

5.3 滿意度調(diào)查：實(shí)行PDCA 循環(huán)管理前后，抽取2019 年3-4 月和8-10 月在我科住院的患兒家長及患兒1478 和1538 例靜脈采血患者，運(yùn)用自制的調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查。

對住院患兒靜脈采血進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間合格率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組件滿意率的比較采用等級秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.結(jié)果

5.1 應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理前、后血液標(biāo)本合格率比較。實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前，2019 年2—4 月我科采集血標(biāo)本8970 份，不合格數(shù)357 份，不合格率為3.98%。PDCA 循環(huán)管理實(shí)施后，2019年8—10 月我科采集血標(biāo)本9128 份，不合格率為0.95%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝186.41，P ＜0.001），見表2。

表2 PDCA 循環(huán)管理前、后血液標(biāo)本合格率比較

針對出現(xiàn)的問題，我科成立了該項(xiàng)目的QCI 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。QCI 小組遵循自愿參加的原則，由科室醫(yī)生、護(hù)士、信息科、檢驗(yàn)科10 人組成，平均年齡35 歲。通過查檢、頭腦風(fēng)暴等手段，查找不合格的原因。找出培訓(xùn)不到位，護(hù)士采血方法錯誤，采血技術(shù)差，采血管多，護(hù)士記不住注血順序等眾多原因。用魚骨圖通過管理，護(hù)理人員因素，患兒因素，采血管因素這些影響住院患兒靜脈采血血標(biāo)本不合格的原因，對其進(jìn)行整體分析。

表3 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理法前后標(biāo)本存在問題情況

制定計(jì)劃和措施是順利開展工作的前提和保障，通過分析血標(biāo)本不合格的主要原因，我們利用甘特圖制定了詳細(xì)的計(jì)劃。

采用等級秩和檢驗(yàn)得到，實(shí)施后，患者滿意度顯著提高（P均＜0.05），見表4。

采血是護(hù)士必須掌握的技術(shù)，血標(biāo)本的合格直接關(guān)系著患兒的安危，同時(shí)也是保證檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)有效的保證，才能客觀評估患兒病情，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、正確的采血已經(jīng)成為護(hù)士的一項(xiàng)必備技能，才能在護(hù)理環(huán)節(jié)中把好檢驗(yàn)的質(zhì)量關(guān)

表4 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前、后靜脈采血患者滿意度情況[n（%）]

4.二分類logistic回歸模型。本研究主要測度社會保障參與對社會公平感知的影響，而社會公平感知的測度結(jié)果為兩分類的分類選項(xiàng)，且是數(shù)值型變量，各觀測對象間相互獨(dú)立。根據(jù)數(shù)據(jù)問卷結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)質(zhì)量，結(jié)合本文研究社會保障制度的執(zhí)行和參與環(huán)節(jié)對公民社會公平感影響的目的，選擇二分類logistic回歸模型，借助SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。二分類logistic回歸模型屬于廣義上的線性回歸，與多重線性回歸有諸多相似之處，主要用于對因變量為分類變量的數(shù)據(jù)，其原理為發(fā)生概率處于沒有發(fā)生概率再取對數(shù)，因此該模型符合本研究的目的和內(nèi)容。社會公平感知的模型設(shè)計(jì)為：

5.討論

科學(xué)是人類在自身和社會發(fā)展過程中對客觀世界的正確認(rèn)識?？茖W(xué)不僅本身蘊(yùn)涵著道德的價(jià)值，它的每一次進(jìn)步都會對社會倫理道德帶來不同程度的沖擊?？茖W(xué)有著豐富的價(jià)值，但人們往往只是重視科學(xué)在認(rèn)識世界和改造客觀世界的過程中的工具和手段的價(jià)值功能，對科學(xué)的道德價(jià)值關(guān)注不夠。要真正理解科學(xué)精神及其價(jià)值，充分發(fā)揮科學(xué)的各種價(jià)值功能。

5.1 根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康暮驮噭┑牟煌?，臨床上將血液標(biāo)本常分為生化標(biāo)本、血常規(guī)標(biāo)本、免疫標(biāo)本、PCR 標(biāo)本或血清標(biāo)本、血漿標(biāo)本[6]，由于采血的類型多，護(hù)士在采集的時(shí)候容易把標(biāo)本弄錯，為避免這個(gè)問題，QCI 小組想出利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，在采血條碼上顯示標(biāo)本信息及采血管的顏色，這樣就大大方便護(hù)士，護(hù)士不用記憶采血標(biāo)本的顏色，同時(shí)導(dǎo)致血標(biāo)本用錯管子的幾率大大降低

后進(jìn)晚輩若能得到劉芳、崔光的賞譽(yù)，自然格外珍視，相關(guān)記載常常見諸史傳、墓志。《元延明墓志》:“故太傅崔光，太常劉芳，雖春秋異時(shí)，亦雅相推揖。”《李挺墓志》:“太常劉貞公〔芳〕，一代偉人也，特相賞異，申以婚姻。”《北史·李謐傳》:“謐嘗詣故太常卿劉芳，推問音義，語及中代興廢之由。芳乃嘆曰:‘君若遇高祖，侍中、太常非仆有也?！笔窌杏袔讋t崔光的人物品題。例如稱贊元彧:“黑頭三公，當(dāng)此人也?！狈Q贊元顯和:“風(fēng)流清秀，容止閑雅，乃宰相之器?！狈Q贊元子孝:“后生領(lǐng)袖，必此人也。”此外，元孚、封肅、封偉伯、曹世表、李騫諸人亦曾受到崔光贊賞。

5.2 培訓(xùn)的重要性。在原因分析中我們發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)不到位成為我們這次改進(jìn)的主要原因，特別是對于一些外出進(jìn)修人員、休假人員、低年資人員，因離開工作崗位時(shí)間長、經(jīng)驗(yàn)不足等情況，導(dǎo)致錯誤率升高，因此，對采血人員的培訓(xùn)也是很重要的

如某年一個(gè)中午，單位組織沙漠徒步，在一條大河中間，一個(gè)女同事被急流沖倒，盡管沒有被卷走，其他同事齊聲驚叫，有的甚至穿著鞋子跳入河中，奮力施救，而他卻爆發(fā)出一陣刺耳的笑聲。那種笑，在烈日之下，讓人渾身打顫。還有一個(gè)冬天，單位組織掃雪，在寒風(fēng)凜冽、雪粒橫飛的馬路上，一個(gè)騎摩托車的人，因?yàn)檐囁偬於さ?，滑出十多米遠(yuǎn)。雖然有些滑稽，但這個(gè)同事爆發(fā)出來的笑，在我和其他同事的耳朵里，卻有些毛骨悚然。

一要主動服務(wù)和融入國家發(fā)展戰(zhàn)略，擴(kuò)大對內(nèi)對外開放，加大招商引資力度，積極承接產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，重點(diǎn)引進(jìn)牽動力大、帶動力強(qiáng)的大項(xiàng)目、大企業(yè)，加快發(fā)展開放型經(jīng)濟(jì)，帶動云南產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級。

5.3 制作標(biāo)準(zhǔn)的流程圖和示意圖。在實(shí)際工作中，我們?nèi)菀淄洏?biāo)準(zhǔn)的操作，或是因?yàn)閳D省事方便而沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，因此，制作標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，制作采血示意圖，可以使護(hù)士采血更高效，使血標(biāo)本合格率大幅度提高。