劉建超 馬根順 張亞軍 張興增

（聊城市人民醫(yī)院普通外科 山東 聊城 252000）

下肢靜脈曲張為我國(guó)常見的疾病之一，目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者入院查體時(shí)彩超檢查發(fā)現(xiàn)了孤立性肌間血栓，大部分患者無明顯臨床癥狀，部分患者伴有小腿部的疼痛不適，但無明顯腫脹。對(duì)孤立性肌間血栓抗凝治療也沒有一致意見，研究多以支持抗凝治療為主[1]，預(yù)防靜脈血栓栓塞性事件進(jìn)一步進(jìn)展。但是否能直接手術(shù)治療伴無癥狀孤立性肌間血栓患者的下肢靜脈曲張更是鮮有報(bào)道。因此本研究回顧分析了聊城市人民醫(yī)院普通外科近幾年伴有肌間血栓下肢靜脈曲張患者的資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集分析聊城市人民醫(yī)院普通外科2014 年7 月—2018 年12 月行下肢靜脈曲張手術(shù)的患者45 例，其中男性20 例，女性25 例，年齡35 ～75 歲。患肢為雙側(cè)靜脈曲張25 例，單側(cè)靜脈曲張20 例。隨機(jī)分為兩組，A 組術(shù)前，選擇口服華法林先行抗凝再行手術(shù)治療患者25 例。B 組術(shù)前評(píng)估后直接手術(shù)治療患者20 例。兩組基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 檢查及治療過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血機(jī)制（包含D-二聚體）、心電圖、胸部X 線、雙下肢靜脈彩色多普勒、肺動(dòng)脈CTA 等檢查，A 組抗凝后復(fù)查和B 組手術(shù)前檢查凝血機(jī)制無明顯異常，均同質(zhì)化處理術(shù)前患者。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者均為同一組醫(yī)師完成手術(shù)，硬膜外椎管內(nèi)麻醉，采用傳統(tǒng)的大隱靜脈主干及屬支高位結(jié)扎+點(diǎn)式切口分段剝脫手術(shù)。（1）常規(guī)腹股溝斜切口，長(zhǎng)2 ～3cm，游離、切斷并結(jié)扎大隱靜脈屬支，充分游離大隱靜脈主干，確定隱股靜脈連接處，雙7 號(hào)絲線結(jié)扎，4 號(hào)絲線縫扎；（2）在內(nèi)踝大隱靜脈主干處做1cm 長(zhǎng)橫切口，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近心端順行穿入一次性剝脫器至腹股溝處后10 號(hào)絲線結(jié)扎；自踝部切口將大隱靜脈主干抽剝，遇見阻力或者無法完全貫通穿過，分段剝除。（3）在小腿曲張團(tuán)塊中央沿皮紋做點(diǎn)式切口若干，長(zhǎng)約0.5 ～1.0cm，蚊式鉗抽剝，斷端不結(jié)扎。腹股溝及點(diǎn)式切口行垂直褥式縫合。（4）剝脫完畢后，用彈力繃帶自足部向近心端疊瓦狀包扎患肢。雙側(cè)手術(shù)控制在120min；單側(cè)45min 左右。

1.2.3 術(shù)后處理 抬高患肢，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足部血運(yùn)、腫脹以及敷料滲出情況。有足部腫脹時(shí)應(yīng)適當(dāng)松解足踝及小腿遠(yuǎn)端繃帶，可應(yīng)用促進(jìn)靜脈回流藥物。有敷料滲出時(shí)需在滲出部位繃帶加壓包扎。次日下床活動(dòng)，均進(jìn)行低分子肝素鈣4100iu皮下注射1 次/日，抗凝治療1 周，院外繼續(xù)拜阿司匹林100mg口服1 次/日，口服時(shí)長(zhǎng)6 個(gè)月。術(shù)后1 周拆除彈力繃帶，穿醫(yī)用彈力襪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及并發(fā)癥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)后1 周、1 月、3 月、6 月行下肢靜脈彩超檢查，由于術(shù)后下肢組織及靜脈結(jié)構(gòu)紊亂，無法準(zhǔn)確評(píng)估肌間靜脈叢血栓。主要觀察術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生情況、住院時(shí)間及術(shù)后活動(dòng)自如的時(shí)間?；顒?dòng)自如時(shí)間規(guī)定為能夠不借用外物行走，起站無疼痛不適癥狀，行走＞500m，無下肢腫脹及疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料（±s），采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher’精確概率法檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者均能夠堅(jiān)持6 個(gè)月的隨訪復(fù)查。術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)自如時(shí)間A 組19.32±4.53 天，B 組22.20±4.43 天，兩組比較差異顯著（P=0.036），見表。

表 兩組住院和術(shù)后活動(dòng)自如時(shí)間比較（±s，d）

表 兩組住院和術(shù)后活動(dòng)自如時(shí)間比較（±s，d）

住院時(shí)間 術(shù)后活動(dòng)自如時(shí)間A 組 25 7.20±1.53 19.32±4.53 B 組 20 7.60±1.43 22.20±4.43 t-0.904 2.145 P-＞0.05 ＜0.05 n

3.討論

下肢靜脈曲張（Great saphenous vein，GSV）是周圍血管病變的常見病及多發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)部分無癥狀的孤立性肌間血栓，可暫時(shí)無需按照深靜脈血栓處理，尤其D-二聚體陰性急性肌間血栓患者，直接行手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)的抗凝預(yù)防股靜脈、腘靜脈等深靜脈血栓形成，并沒有增加肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也沒有延長(zhǎng)住院時(shí)間。術(shù)后常規(guī)短期抗凝、口服抗血小板的藥物，降低了血栓蔓延至深靜脈大血管的幾率。但在術(shù)后恢復(fù)自由活動(dòng)時(shí)間方面存在一定的差異（P=0.036），我們分析認(rèn)為影響患者術(shù)后自由活動(dòng)時(shí)間的因素主要與個(gè)人生活習(xí)慣及對(duì)疼痛、活動(dòng)刺激耐受力方面有一定的關(guān)系，影響因素較多。

綜上所述，在國(guó)內(nèi)外對(duì)下肢肌間靜脈叢血栓治療沒有達(dá)成一致規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，下肢靜脈曲張伴無癥狀肌間血栓患者采用適宜的手術(shù)方法，尤其D-二聚體陰性的急性肌間血栓患者行手術(shù)治療靜脈曲張是可行和安全的。這即可節(jié)省患者前期的抗凝溶栓治療的費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)療資源合理應(yīng)用，也有效降低了靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生，同時(shí)提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，解決患者疾病痛苦。