劉宇河 溫超海 林世榮 梁科友 羅軍 呂幀賢 王強

（玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 廣西 玉林 537000）

下脛腓聯(lián)合也稱為下脛腓關(guān)節(jié)，下脛腓聯(lián)合對于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性來說起到相當(dāng)重要的作用，同時也對人體重量的傳導(dǎo)意義重大，由此可見下脛腓聯(lián)合對于人類的行走有著相當(dāng)重要的作用。據(jù)相關(guān)文獻報道，下脛腓聯(lián)合分離在踝部損傷中比較常見，約占踝部損傷的1%～11%[1]。下脛腓聯(lián)合分離多由于足踝部受到強烈外翻、外旋暴力所引起，強烈暴力使得下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂或韌帶附著部骨塊撕脫，從而導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離，下脛腓聯(lián)合分離會引起下脛腓間隙增寬、距骨外旋或距骨側(cè)方移位，在受傷早期如果處理不合理不及時，踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系復(fù)位不對或下脛腓聯(lián)合分離漏診，很容易引起踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系紊亂及踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[2]，從而引起踝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛，并引起遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，積極準確有效固定下脛腓聯(lián)合分離，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重大意義。本研究在原有鈦合金皮質(zhì)骨螺釘?shù)幕A(chǔ)上，自制發(fā)明彈性螺釘墊片內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離，為目前臨床骨科治療下脛腓聯(lián)合分離提供一種更加理想的治療方法，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年4 月—2018 年10 月本院足踝科收治的60 例下脛腓聯(lián)合分離患者，按照隨機數(shù)字表隨機分為治療組30 例，采用彈性螺釘內(nèi)固定治療；對照組30 例，采用常規(guī)鈦合金皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療。治療組30 例，其中男性患者17 例，女性患者13 例，年齡19 ～73 歲，平均（38±6.53）歲，受傷時間2～18h，平均（4.2±1.4）h，車禍受傷8 例，高處墜落受傷12例，運動扭傷5 例，摔倒受傷5 例；對照組30 例，其中男性患者19 例，女性患者11 例，年齡20 ～71 歲，平均（38±6.21）歲，受傷時間1.5 ～19h，平均（4.5±1.5）h，車禍受傷9 例，高處墜落受傷10 例，運動扭傷5 例，摔倒受傷6 例。兩組間比較性別、年齡、受傷時間、受傷原因，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.1 病例納入標準 納入標準包括：①外傷引起并通過X線片及CT 檢查診斷為下脛腓聯(lián)合分離的新鮮損傷的患者（部分患者合并踝部骨折）；②排除合并病理性骨折患者；③排除開放傷以及血管和神經(jīng)傷；④無嚴重骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松等疾病；⑤有可靠的聯(lián)系方式且愿意配合隨訪和復(fù)診的術(shù)后患者。

1.1.2 病例排除標準 病例排除標準包括：①不符合上述納入標準患者；②不愿配合隨訪、復(fù)診以及隨訪時已經(jīng)死亡的患者；③合并心腦肺腎等嚴重器質(zhì)性病變、焦慮抑郁等精神疾病的患者；④伴有重大傳染病如：HIV、梅毒、結(jié)核活動期患者；⑤隨訪時間＜8 個月的術(shù)后患者。

1.2 治療方法

對照組：全身麻醉成功后，予常規(guī)消毒、鋪巾，使踝關(guān)節(jié)背屈5 ～10°，使用配套鉆頭，在距踝關(guān)節(jié)水平上約2.5cm 與踝關(guān)節(jié)面平行處，由后向前傾斜25°～30°方向由腓骨向脛骨方向鉆孔，直至對側(cè)皮下。術(shù)中應(yīng)注意保護大、小隱靜脈及腓腸神經(jīng)等重要組織，經(jīng)探針確認無誤后，將一到兩枚常規(guī)鈦合金皮質(zhì)骨螺釘擰入固定，術(shù)中借助C臂機及時調(diào)整螺釘擰入的深度。術(shù)后應(yīng)避免患足負重活動，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸功能康復(fù)鍛煉，3 個月后取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘。

治療組：方法、步驟及所用拉力螺釘基本同對比組，但是在腓骨端鉆孔孔徑比螺釘大，脛骨端跟螺釘正常大小一致，同時放置自制彈性螺釘墊片（使用常規(guī)空心螺釘，用大力剪剪開一側(cè)并打開，形成彈性墊片），術(shù)后應(yīng)避免患足負重活動，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后3 個月復(fù)查骨折端愈合后可負重行走。

1.3 觀察指標

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用、術(shù)后下脛腓關(guān)節(jié)間隙、術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后內(nèi)固定物是否在位（或斷裂）、術(shù)后是否并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后8個月踝關(guān)節(jié)功能評分等指標差異。參照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）對術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能活動進行評分。

1.4 療效判定標準

參照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）對術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能活動進行評分[3]，見表1。

表1 兩組應(yīng)用AOFAS 評分評價療效標準

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對本次研究中所收集、記錄的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析、處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間對比用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間對比用t 檢驗；據(jù)P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有術(shù)后患者均獲得隨訪，隨訪時間為8 ～12 個月，平均9.2 個月。

2.1 對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間和住院費用

治療組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間和術(shù)后住院費用指標上顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間和住院費用比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間和住院費用比較（±s）

術(shù)中失血量（ml）組別 例數(shù) 手術(shù)時間（分）術(shù)后住院時間（d）術(shù)后住院費用（萬元）治療組 30 62.32±6.51 35.2±5.8 13.5±2.1 0.8±0.2對比組 30 78.41±7.64 68.6±6.3 18.4±3.5 1.1±0.3 t - 8.780 21.363 6.575 4.557 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 對比兩組術(shù)后下脛腓關(guān)節(jié)間隙、骨折愈合時間、內(nèi)固定物是否在位、是否并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

治療組術(shù)后骨折愈合時間明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后下脛腓關(guān)節(jié)間隙和骨折愈合時間比較（±s）

表3 兩組術(shù)后下脛腓關(guān)節(jié)間隙和骨折愈合時間比較（±s）

組別 例數(shù) 下脛腓關(guān)節(jié)間隙（mm） 骨折愈合時間（d）治療組 30 3.74±0.35 58.21±1.43對比組 30 3.92±0.42 79.46±1.65 t 1.803 8.653 p＞0.05 0.000

兩組內(nèi)固定和并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組內(nèi)固定和并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況

2.3 兩組術(shù)后8 個月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

治療組在術(shù)后8 個月踝關(guān)節(jié)功能指標上優(yōu)于對照組，但兩組對比無顯著差異（P ＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后8 個月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（例）

2.4 可行性和安全性進行分析

本次研究在原有鈦合金皮質(zhì)骨螺釘?shù)幕A(chǔ)上，為順應(yīng)下脛腓聯(lián)合屬于微動關(guān)節(jié)這一生物力學(xué)特性，而自制發(fā)明彈性螺釘墊片內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離，在起到堅強固定的同時，還可以允許下脛腓之間存在一定程度上的微動，這更加符合下脛腓聯(lián)合的生理功能。在治療期間，治療組均未發(fā)現(xiàn)有感染、斷釘、螺釘松動等不良事件發(fā)生，且在術(shù)后隨訪過程中，治療組也均未發(fā)現(xiàn)有斷釘現(xiàn)象發(fā)生，僅有2 例出現(xiàn)螺釘松動。

3.討論

踝關(guān)節(jié)損傷在日常生活、工作、運動中較容易發(fā)生，也是骨科的一種常見疾病。據(jù)Kellett[4]報道，有約23%的踝關(guān)節(jié)骨折和5%～10%的踝關(guān)節(jié)扭傷可造成下脛腓聯(lián)合分離。在受傷早期，如果處理不當(dāng)或處理不及時，踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系復(fù)位不對或下脛腓聯(lián)合分離漏診，很容易引起踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系紊亂及造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，從而引起踝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛，并引起遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]等并發(fā)癥的發(fā)生。下脛腓關(guān)節(jié)有其特殊的生物力學(xué)環(huán)境，在人體運動的同時，下脛腓聯(lián)合可以隨著人體的運動而產(chǎn)生前后、上下、內(nèi)旋以及外旋的復(fù)合運動，由此可見，下脛腓聯(lián)合是一種微動的彈性關(guān)節(jié)。因此，積極準確有效固定下脛腓聯(lián)合分離，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，修復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境，可以預(yù)防踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)具有重大意義。目前臨床上，下脛腓聯(lián)合分離屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，首選的治療方法是手術(shù)治療：切開復(fù)位內(nèi)固定，以修復(fù)下脛腓聯(lián)合原本的生物力學(xué)環(huán)境，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手術(shù)治療內(nèi)固定物的選擇多種多樣，包括下脛腓帶鉤鋼板、骨栓、紐扣縫線系統(tǒng)、松質(zhì)骨/皮質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘以及克氏針等。螺釘固定是目前常用的固定方法，能使下脛腓聯(lián)合分離得到堅強固定，但螺釘固定一方面打破了下脛腓聯(lián)合分離的生物學(xué)環(huán)境，另一方面存在螺釘斷裂、負重活動時間推遲、需二期手術(shù)取出、容易并發(fā)遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等缺點。紐扣縫線系統(tǒng)優(yōu)勢在于屬于一種彈性固定，較之螺釘固定，前者能允許患者早期下地負重活動，且其內(nèi)固定斷裂失效的風(fēng)險較螺釘固定明顯要低[6-7]，但該技術(shù)對操作者水平要求較高，且材料費用極高，同時也存在脛骨側(cè)紐扣容易下沉、下脛腓聯(lián)合復(fù)位易丟失、引起軟組織感染等風(fēng)險[8]，在一定程度上限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用。近年來興起的骨膜移位術(shù)和短肌腱移位術(shù)，在治療下脛腓聯(lián)合方面均取得令人較為滿意的療效，相比于后者，前者更具有優(yōu)勢，具有手術(shù)操作靈活，創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期負重活動，踝功能恢復(fù)快等優(yōu)點[9-11]，但這兩種治療方式對術(shù)者要求較高，且有一定適應(yīng)征，故在臨床應(yīng)用中均受到不同程度的限制。

基于此，本次研究在原有鈦合金皮質(zhì)骨螺釘?shù)幕A(chǔ)上，為順應(yīng)下脛腓聯(lián)合屬于微動關(guān)節(jié)這一生物力學(xué)特性，而自制發(fā)明彈性螺釘墊片內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離，在起到堅強固定的同時，還可以允許下脛腓之間存在一定程度上的微動，這更加符合下脛腓聯(lián)合的生理功能。使用此治療方法有以下優(yōu)點：①目前臨床上對于下脛腓聯(lián)合分離的傳統(tǒng)治療主要是以單純的鈦合金螺釘固定為主，由于下脛腓聯(lián)合屬于微動關(guān)節(jié)，術(shù)后3 個月需二次手術(shù)取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘，否則會出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合螺釘斷裂，本研究將對這一難題進行研究分析，研究發(fā)明彈性螺釘內(nèi)固定，術(shù)后無需取出下脛腓聯(lián)合螺釘。②術(shù)后可早期進行功能鍛煉，從而減少了關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥。③減少患者因多次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，使病人早日康復(fù)，減輕患者的負擔(dān)，為下脛腓聯(lián)合分離的治療提供一種操作簡便，療效滿意、廉價的治療方法。

通過本次研究，觀察治療治療組術(shù)后8 個月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.7%，高于對照組的76.7%，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用、術(shù)后骨折愈合時間指標上，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

本研究不足之處：①納入本研究的病例數(shù)相對較少；②隨訪時間不夠長，不能從長遠角度來客觀評價該治療手段的療效；③本研究并未將下脛腓聯(lián)合分離和踝關(guān)節(jié)骨折各類型一同進行分析，對能影響術(shù)后下脛腓聯(lián)合分離功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素仍有待加強研究。

綜上所述，彈性螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離為順應(yīng)其這一生物力學(xué)特性而制定，具有操作簡便，創(chuàng)傷較小，固定牢固，并發(fā)癥少，無需二次手術(shù)取出，術(shù)后即可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，還能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減少患者住院時間和費用，且康復(fù)快，療效滿意，值得在臨床中應(yīng)用。