(中國(guó)航天科技集團(tuán)有限公司7306所 四川 成都 610100)

一、引言

軍工企業(yè)不僅是整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，對(duì)于國(guó)防安全也有其重要的意義，所以軍工企業(yè)的安全管理和事故預(yù)防研究也顯得尤為重要。雖然軍工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施已有了明確的指導(dǎo)思想和執(zhí)行辦法，并且安全生產(chǎn)事故已有了明顯減少，但軍工企業(yè)的安全生產(chǎn)形勢(shì)依然不容樂(lè)觀，安全生產(chǎn)事故依然時(shí)有發(fā)生。近些年的事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出軍工企業(yè)事故發(fā)生的主要因素便是人的因素。日本的調(diào)查數(shù)據(jù)以及杜邦公司近10年地統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明，各種不安全行為所導(dǎo)致的事故率高達(dá)96%[1-2]。

行為安全“2-4”模型不僅彌補(bǔ)了海因里希事故鏈的缺點(diǎn)，而且其各組成部分與海因里希骨牌理論相對(duì)應(yīng)，除了能快速、直觀的得到事故的直接原因、間接原因外，還建立了事故的根本原因與安全管理體系、根源原因與安全文化之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，使安全管理體系和安全文化具體化，從而給出了事故分析方法路線、事故分析結(jié)果、事故責(zé)任劃分和事故預(yù)防的具體方法[3]。而且，行為安全“2-4”模型已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于冶金、煤礦等企業(yè)的安全管理和事故預(yù)防當(dāng)中，并且收效顯著。鑒于此，本文將行為安全“2-4”模型引入軍工企業(yè)的安全管理和事故分析當(dāng)中。

二、行為安全“2-4”模型

(一)現(xiàn)代事故致因鏈

傅貴教授及其課題組在海因里希和斯圖爾特事故致因鏈的基礎(chǔ)上提出了行為安全“2-4”模型(如圖1所示)。該模型認(rèn)為事故的發(fā)生是組織和個(gè)人兩個(gè)層面上的指導(dǎo)、運(yùn)行、習(xí)慣性、一次性四個(gè)階段的行為發(fā)展的結(jié)果，并且劃分為“事故致因鏈”、“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”三層鏈條[4][5]。

“事故致因鏈”把事故的直接原因(不安全動(dòng)作)視為事故引發(fā)者個(gè)人的一次性行為，把事故的間接原因(安全習(xí)慣、安全意識(shí)、安全知識(shí))視為事故引發(fā)者個(gè)人的習(xí)慣性行為，把事故的根本原因(安全管理體系及運(yùn)行)視為事故引發(fā)者所在組織地運(yùn)行行為，把事故的根源原因(安全文化)視為事故引發(fā)者所在組織地指導(dǎo)行為。從而，事故致因鏈就可理解為，事故引發(fā)者所在組織的安全文化指導(dǎo)行為決定了安全管理體系的運(yùn)行行為，運(yùn)行行為導(dǎo)致了事故引發(fā)者的習(xí)慣性行為，習(xí)慣性行為導(dǎo)致了事故引發(fā)者的一次性行為，進(jìn)而導(dǎo)致了事故和損失[6][7]?！皟?nèi)部影響鏈”是指與事故引發(fā)者在同一組織內(nèi)的所有相關(guān)人員影響事故引發(fā)者行為的作用鏈。“外部影響鏈”是指事故主體組織以外的部門、人員以及其他有關(guān)因素影響事故發(fā)生的行為影響鏈。

(二)行為安全“2-4”模型的特點(diǎn)

行為安全“2-4”模型將已有的事故致因鏈中的間接原因和根本原因具體化，并將事故的原因和影響鏈劃分為能清楚的描述出各自行為影響路線的上、中、下三個(gè)層次的行為鏈。該模型被應(yīng)用于“8.26”包茂高速特別重大交通事故等事故的原因分析當(dāng)中，快速、直接地分析得出了事故引發(fā)者引起事故發(fā)生的直接、間接、根本、根源原因和內(nèi)、外部影響原因。體現(xiàn)了該模型的承接性、具體性、層次性和有效性的特點(diǎn)[8]。

圖1 行為安全“2-4”模型

三、行為安全“2-4”模型在軍工企業(yè)安全管理中的應(yīng)用

將行為安全“2-4”模型應(yīng)用于某軍工企業(yè)安全生產(chǎn)事故原因分析當(dāng)中，并根據(jù)分析結(jié)果制定解決對(duì)策和預(yù)防措施。

(一)事故簡(jiǎn)介

2017年5月6日(周六)，西安飛機(jī)工業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱西飛公司)總裝廠328廠房三站位，由沈陽(yáng)飛機(jī)工業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱沈飛公司)36廠負(fù)責(zé)“平尾前緣加強(qiáng)設(shè)計(jì)更改”作業(yè)，沈飛公司員工薛某從尾部右側(cè)工作平臺(tái)跨越至左側(cè)工作平臺(tái)時(shí)，從平臺(tái)間隙處墜落至地面(間隙寬約730mm，據(jù)地面高約12m)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(二)事故原因分析

1.直接原因

根據(jù)事故描述，薛某在工作中從右側(cè)工作平臺(tái)跨越至左側(cè)工作平臺(tái)，跨越高處平臺(tái)間隙，且西飛公司在高處平臺(tái)間隙處未設(shè)置防護(hù)欄等物理防護(hù)措施，工作平臺(tái)存在高處墜落的風(fēng)險(xiǎn)。所以員工的違章作業(yè)(不安全動(dòng)作)和未采取任何防護(hù)措施的平臺(tái)間隙(不安全物態(tài))是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

根據(jù)導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因分析可知，員工在未采取任何防護(hù)措施的情況下跨越高處平臺(tái)間隙，可能是員工在平時(shí)的作業(yè)過(guò)程中安全習(xí)慣不佳、經(jīng)常違章作業(yè)所致，從而反映出員工的安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)，并不了解高空作業(yè)時(shí)應(yīng)該采取安全防護(hù)措施，也沒(méi)有清楚的認(rèn)識(shí)到高處作業(yè)的危險(xiǎn)性，從而冒險(xiǎn)作業(yè)，以致事故發(fā)生。

根據(jù)圖1可得出，本次事故的間接原因便是對(duì)員工個(gè)人行為層面的習(xí)慣性行為(安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣)控制不力。針對(duì)此類現(xiàn)象，可采取教育培訓(xùn)等相關(guān)手段對(duì)員工的個(gè)人習(xí)慣性行為進(jìn)行糾正和控制，從而預(yù)防類似事故的再次發(fā)生。

3.根本原因

通過(guò)圖1可知，間接原因發(fā)生是因?yàn)樵诮M織行為層面的運(yùn)行行為出現(xiàn)了問(wèn)題，即安全管理體系出現(xiàn)了問(wèn)題，然而安全管理體系又包括安全指導(dǎo)思想、安全管理組織結(jié)構(gòu)、安全管理程序等內(nèi)容。之所以發(fā)生墜落事故，究其根本原因便是沈飛公司對(duì)異地作業(yè)安全管理不到位，西飛公司對(duì)相關(guān)方安全管理不到位，沈飛公司36廠和西飛公司總裝廠組織周末加班生產(chǎn)時(shí)，對(duì)相關(guān)方的安全要求不明確，現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范。解決此類問(wèn)題的方法便是進(jìn)一步優(yōu)化安全指導(dǎo)思想，調(diào)整安全管理組織結(jié)構(gòu)，修改和完善安全管理體系，修訂安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全管理程序。

4.根源原因

安全思想認(rèn)識(shí)不到位是企業(yè)安全管理體系欠佳的根源。目前，雖然安全生產(chǎn)工作備受重視，但很多企業(yè)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，安全工作仍然是流于形式，并未深入貫徹、落實(shí)到地，這便是因?yàn)槠髽I(yè)安全文化建設(shè)存在問(wèn)題。如圖1所示，企業(yè)安全文化屬于組織行為層面的指導(dǎo)行為，也就是說(shuō)安全文化對(duì)于企業(yè)改善安全管理成效、預(yù)防生產(chǎn)事故的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。在本次事故中，如果沈飛公司和西飛公司對(duì)安全文化進(jìn)行了充分的建設(shè)，安全管理體系就會(huì)得到充分的完善，從而員工的安全知識(shí)得到充分的豐富，員工的安全意識(shí)便得到充分的提高，員工的安全習(xí)慣便隨之改善，進(jìn)而不安全行為和不安全物態(tài)也會(huì)隨之減少，安全生產(chǎn)事故的發(fā)生概率自然隨之降低。

四、總結(jié)

(1)將行為安全“2-4”模型應(yīng)用于西飛公司和沈飛公司生產(chǎn)安全事故原因分析當(dāng)中，分析得出了事故發(fā)生的直接原因是員工的違章作業(yè)和未采取任何防護(hù)措施的平臺(tái)間隙；間接原因是對(duì)員工個(gè)人行為層面的習(xí)慣性行為控制不力；根本原因是沈飛公司對(duì)異地作業(yè)安全管理不到位，西飛公司對(duì)相關(guān)方安全管理不到位；根源原因是沈飛公司和西飛公司對(duì)安全文化未進(jìn)行充分建設(shè)。并根據(jù)事故原因提出了解決對(duì)策和預(yù)防措施。

(2)行為安全“2-4”模型除了可以被應(yīng)用于軍工企業(yè)的事故原因分析當(dāng)中，還可以被廣泛應(yīng)用于其他行業(yè)的生產(chǎn)安全事故原因分析當(dāng)中。

(3)圖1中，如果用安全業(yè)績(jī)替換事故，用收益替換損失，用安全的方面替換不安全的方面，那么事故致因圖就變成了事故預(yù)防圖，從而可以更加直觀的看到事故的預(yù)防原理。