王爭，鄧豫，吳驍偉

(1.武漢市第四醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院正骨康復(fù)科，武漢 430033；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽(cough after pulmonary resection，CAP)是非小細胞肺癌術(shù)后最多見的并發(fā)癥，極大地影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量[1-3]。目前臨床上許多肺癌患者術(shù)前并無咳嗽癥狀或咳嗽病程不長，由于非小細胞肺癌的手術(shù)方式等原因，手術(shù)后常出現(xiàn)超過2周的持續(xù)干咳，甚至干擾患者交談或睡眠，加重患者心理負擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量[3]。圍繞如何減輕CAP，特別是中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療CAP療效確切性的臨床研究尚且不多。2016年7月—2017年12月，筆者選取非小細胞肺癌術(shù)后CAP患者，于術(shù)前2周開始進行肺功能鍛煉[4]，觀察復(fù)方甘草口服溶液聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸外科非小細胞肺癌術(shù)后CAP住院患者共計116例，按隨機數(shù)字表法分為2組，對照組56例，研究結(jié)束后依據(jù)剔除標(biāo)準剔除4例；治療組60例，研究結(jié)束后依據(jù)剔除標(biāo)準剔除2例。實際共110例患者完成本研究并納入分析，對照組52例，男25例，女27例；年齡40～75歲，平均( 65.6±3.3)歲；治療組58例，男26例，女32例；年齡38～73歲，平均(61.8±6.5)歲。對照組和治療組患者年齡、腫瘤分期、病理類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準 西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準采用2015年國際癌癥研究機構(gòu)(International Agency for Research on Cancer，IARC)第4版《WHO肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類》[5]中關(guān)于原發(fā)性支氣管肺癌的診斷標(biāo)準及分期。

1.2.2納入標(biāo)準 ①臨床或病理診斷為非小細胞肺癌、臨床分期Ⅰa期-Ⅲa期，術(shù)后干咳>2周，且胸部X線檢查無明顯異常者。②karnofsky評分(KPS)≥80分；③無明顯下肢水腫；④無慢性支氣管炎病史，肺功能正常；⑤自愿參加臨床研究，簽署知情同意書。

1.2.3排除標(biāo)準 ①不符合上述納入標(biāo)準者；②肺部感染、肺結(jié)核等肺系疾病引起的咳嗽；③妊娠或哺乳期婦女，或準備妊娠的婦女；④對本試驗方案中藥物有過敏史者；⑤入組前即因咳嗽使用止咳藥物者。

1.2.4剔除標(biāo)準 ①不符合納入標(biāo)準而納入者；②雖符合納入標(biāo)準但納入后未按試驗計劃實施者；③病情變化發(fā)展，或出現(xiàn)并發(fā)癥，不宜再繼續(xù)接受試驗者；④受試者不能依從，可能影響試驗結(jié)果準確性者；⑤試驗過程中自行退出者。

1.3治療方法 對照組采用復(fù)方甲氧那明膠囊[每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5 mg、那可丁7 mg、氨茶堿25 mg、馬來酸氯苯那敏 2 mg，第一三共制藥(上海)有限公司，批準文號：國藥準字H20033669]，每次2 粒，每日3次，po；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用采用復(fù)方甘草口服溶液(每100 mL含甘草流浸膏12 mL、甘油12 mL、酒石酸銻鉀24 mg、濃氨溶液適量、復(fù)方樟腦酊12 mL、乙醇3 mL，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院自制，批準文號：鄂藥制字H20180189)，每次10 mL，每日3次，po；兩組均于術(shù)后24 h內(nèi)開始用藥，治療7 d后觀察療效。

1.4觀察指標(biāo) 指導(dǎo)患者填寫中文版萊斯特咳嗽量表(Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire，LCQ-MC)[6]，該量表從生理、心理和社會3個維度，共計12個條目來評估肺疾病患者術(shù)后咳嗽情況。應(yīng)用LCQ-MC量表對兩組治療前后進行評價。對兩組患者進行日間咳嗽與夜間咳嗽評分[7]，并進行評價。日間咳嗽癥狀評分標(biāo)準，3分：日間頻發(fā)咳嗽，日常活動受到嚴重影響；2分：日間頻發(fā)咳嗽，日?；顒邮艿捷p度影響；1分：偶爾有短暫咳嗽；0分：日間無咳嗽。夜間咳嗽癥狀評分標(biāo)準，3分：夜間咳嗽嚴重影響夜間睡眠；2分：夜間咳嗽輕度影響夜間睡眠；1分：夜間入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽；0分：夜間無咳嗽。對兩組咳嗽癥狀消失的患者，進行咳嗽癥狀消失時間比較。

2 結(jié)果

2.1LCQ-MC量表評分 兩組治療前LCQ-MC生理、心理、社會評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后LCQ-MC總分比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2日間咳嗽與夜間咳嗽評分比較 兩組治療前日間及夜間咳嗽評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后比較：兩組日間咳嗽評分均改善，治療組更顯著，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.087)；夜間咳嗽評分均改善，治療組更顯著，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)；停藥1周后比較：兩組日間咳嗽評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.056)；夜間咳嗽評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)，見表2。

2.3治療后咳嗽癥狀消失患者分析 對照組治療后咳嗽日間夜間均不明顯(日間夜間咳嗽評分均為0分)的10例，治療組13例，將這2部分患者咳嗽消失時間進行比較。對照組咳嗽消失時間(4.80±0.68) d，治療組為(4.54±1.37)d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后日間及夜間咳嗽評分0分為治愈，對照組治愈率19.23%，治療組為22.41%。

3 討論

CAP是指發(fā)生于肺部切除手術(shù)后持續(xù)時間不小于2周的干咳，胸部X線片無明顯異常，是肺切除術(shù)后最常見的，發(fā)生率高達25%～50%的并發(fā)癥[1]。近年來肺癌發(fā)病率不斷增高，非小細胞肺癌手術(shù)后并發(fā)癥常見乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞、CAP等。特別是CAP為胸外科肺切除術(shù)后影響患者睡眠的最主要原因(39.81%)[2]，卻尚未得到臨床足夠重視，臨床特點和發(fā)生原因也尚未明確。目前認為非小細胞肺癌術(shù)后CAP的發(fā)生可能與支氣管牽拉、支氣管內(nèi)縫線暴露、淋巴結(jié)清掃、膈肌抬高、胃食管反流等因素有關(guān)。慕騰等[8]通過對650例肺癌胸腔鏡肺切除手術(shù)后，患者研究，推測CAP發(fā)生的可能機制與淋巴結(jié)切除過程中損傷分布于相應(yīng)區(qū)域的迷走神經(jīng)、損傷氣管壁，及支氣管壁受到異常的機械牽拉或直接暴露于各種化學(xué)刺激，導(dǎo)致咳嗽反射異常興奮有關(guān)，另外肺切除后繼發(fā)的解剖和生理改變可能也是重要因素。

組別與時間例數(shù)生理心理社會總分對照組52 治療前4.38±3.355.16±1.755.85±2.6715.95±1.68 治療后6.19±1.455.67±1.655.87±2.6518.19±2.75 差值1.38±0.810.72±0.750.28±0.531.98±2.05治療組58 治療前4.34±1.755.56±0.856.68±2.3415.43±0.76 治療后7.56±2.336.83±3.156.87±1.0320.53±1.67 差值1.67±1.250.63±0.940.34±0.682.27±1.91P值 治療前0.0730.1030.0870.080 治療后0.0210.0560.1250.047 差值0.0330.1020.2670.044

表2 兩組患者治療前后日間咳嗽與夜間咳嗽評分比較 例

因為嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，加之近年來快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[4]的理念被提出后，患者圍手術(shù)期生存狀況越來越受到臨床醫(yī)生重視，針對CAP的有效治療顯得尤為重要。臨床上考慮到患者的依從性，藥物便攜性及使用便利性，多使用口服藥物治療。

大量臨床研究已證明復(fù)方甲氧那明膠囊是療效確切，具有松弛支氣管平滑肌、抑制過敏介質(zhì)釋放作用，促進排痰和抗炎作用的強有力的外周鎮(zhèn)咳藥，從癥狀上改善咳嗽癥狀，低依賴性，并且起效較快[9]，屬于對癥治療范疇。非小細胞肺癌術(shù)后持續(xù)咳嗽中醫(yī)辨證屬咳嗽(脾肺氣虛型)，復(fù)方甘草口服溶液主要成分：甘草流浸膏、甘草次酸、復(fù)方樟腦酊、甘油、蜂蜜。《本草綱目》記載，甘草氣味甘、平、無毒，功能補脾益氣、祛痰止咳，屬于中醫(yī)整體治療、辨證施治的治療范疇。相關(guān)動物實驗[10]證明復(fù)方甘草口服溶液中有效成分可顯著減少刺激豚鼠呼吸道后引起的咳嗽次數(shù)，能明顯促進小鼠氣管內(nèi)酚紅排泌量，對組胺合并乙酰膽堿噴霧誘發(fā)的喘息也具有保護作用?；谖魉帉ΠY治療及中藥整體治療辨證施治綜合應(yīng)用的考慮，華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院胸外科采用復(fù)方甲氧那明膠囊和該院自制的復(fù)方甘草口服溶液聯(lián)合治療CAP，目前已在臨床應(yīng)用多年，并已取得肯定療效，但目前關(guān)于中西藥聯(lián)合治療CAP的有效性的國內(nèi)外研究報道卻非常鮮有。本研究即進一步探討復(fù)方甘草口服溶液聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊治療CAP療效的確切性。

筆者選取中文版LCQ-MC評估治療組和對照組的咳嗽評分。該問卷從生理、心理和社會三個維度來對患者咳嗽癥狀進行評價，用于評估肺部手術(shù)后患者咳嗽情況，已被證實能有效評估急性咳嗽和慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量情況[11]，是目前國際通用的信度及效度十分可靠，又使用便捷的評價量表[6-7]。將兩組患者治療前后LCQ-MC評分進行數(shù)據(jù)分析，兩組治療后生理評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；心理、社會維度評分差異不明顯；兩組治療后總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療前后LCQ-MC 總分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明復(fù)方甘草口服溶液聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊改善非小細胞肺癌術(shù)后患者的咳嗽癥狀，從生理維度上優(yōu)于單用復(fù)方甲氧那明膠囊。兩組給藥后日間咳嗽評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，夜間咳嗽評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；停藥1周后日間咳嗽評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，夜間咳嗽評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明復(fù)方甘草口服溶液聯(lián)合復(fù)方甲氧那明療效優(yōu)于單用復(fù)方甲氧那明，主要表現(xiàn)在緩解夜間咳嗽，且后續(xù)療效上，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明聯(lián)合用藥(治療組)在后續(xù)療效上也存在優(yōu)勢，并且療效穩(wěn)定。但兩組咳嗽癥狀消失時間相差不大。

綜上所述，CAP是胸外科肺切除術(shù)面臨的最為常見，對患者造成極大困擾，嚴重影響生活質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)的并發(fā)癥。采用復(fù)方甘草口服溶液聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊中西藥聯(lián)合治療CAP，效果確切。