施國華，徐杰，黃漢平，張麗，鄒鵬，周鋒，錢雪梅，錢莉，張培，許磊，姜綠燕，王劍文

(1.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 201700；2.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院內(nèi)科，上海 201499；3.武漢市金銀潭醫(yī)院結(jié)核科，武漢 430023；4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700；5.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院急診科，上海 200135；6.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201149)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)致病性強(qiáng)，人群普遍易感，特別是免疫力低下、有基礎(chǔ)疾病者、老年人群應(yīng)注意防護(hù)。目前，各國醫(yī)學(xué)專家不斷分析SARS-CoV-2感染疾病的特點(diǎn)和尋求有效防治策略以盡快控制疫情。筆者對(duì)武漢市金銀潭醫(yī)院北二病區(qū)2020年1月15日—3月8日收治已出院(含死亡)的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)患者進(jìn)行回顧性分析，以了解老年COVID-19患者的臨床特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以武漢市金銀潭醫(yī)院北二病區(qū)2020年1月15日—3月8日間收治已出院(含死亡)的171例COVID-19患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除兒童、孕婦和哺乳期婦女。

1.2分組 將COVID-19患者按年齡分組，按照國際規(guī)定[2]，60周歲以上的人確定為老年。分成老年組(≥60周歲)(A組)和非老年組(<60歲)(B組)。經(jīng)武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理批件號(hào)：KY-2020-45.01)，患者均簽署知情同意書。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1臨床癥狀、發(fā)病時(shí)間 統(tǒng)計(jì)患者臨床癥狀情況，記錄患者發(fā)病到住院時(shí)間與核酸確診時(shí)間。發(fā)病的時(shí)間點(diǎn)以出現(xiàn)任何一項(xiàng)呼吸道癥狀、發(fā)熱和消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)開始計(jì)算?；颊甙l(fā)病到住院時(shí)間間隔為發(fā)病天數(shù)。從發(fā)病到第一次核酸檢測(cè)為陽性的時(shí)間為核酸確診時(shí)間。

1.3.2臨床分型 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療指南(試行第五版)》，對(duì)患者進(jìn)行臨床分型[1]。分為輕型、普通型、重型、危重型。

1.3.3肺部影像學(xué) 肺炎影像為患者入院時(shí)肺部CT平掃的影像學(xué)表現(xiàn)，按照放射科醫(yī)生視覺評(píng)估肺受累百分比[3-4]，肺炎累及肺部影像學(xué)范圍分為4級(jí)：累及范圍10%～25%為1+、累及范圍>25%～50%為2+、累及范圍>50%～75%為3+、累及范圍>75%為4+。

1.3.4轉(zhuǎn)歸 分別統(tǒng)計(jì)患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、死亡例數(shù)。核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間是指從門診第一次核酸陽性到連續(xù)兩次(至少間隔24 h)核酸陰性，以最后一次核酸陰性時(shí)間為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1患者基本特征 A組75例，男39例，女36例，年齡中位數(shù)67(63，74)歲；B組96例，男54例，女42例，年齡中位數(shù)48(38，54)歲。兩組患者人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病和既往手術(shù)史)等基線資料比較有明顯差異；具體見表1。

表1 兩組患者年齡與基礎(chǔ)疾病情況比較

Tab.1 Comparison of age and basic diseases between two groups of patients

組別例數(shù)年齡/歲基礎(chǔ)疾病史例%A組7567(63,74)5269.33B組9648(38,54)3132.29U/χ20.00023.139P<0.000 18<0.000 1

2.2臨床癥狀 患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、氣促，呼吸道以外癥狀比較少見。但A組相對(duì)B組患者呼吸道癥狀較輕，呼吸道以外癥狀多見。見表2。

2.3發(fā)病天數(shù)、核酸確診時(shí)間 兩組發(fā)病天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組核酸檢測(cè)確診時(shí)間比B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4臨床分型 A組重癥患者和危重癥例比例明顯高于B組，見表4。

2.5患者影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn) 分別統(tǒng)計(jì)兩組患者各級(jí)患者肺部影像表現(xiàn)。A組患者肺部病變4+較B組發(fā)生率高，見表5。

2.6轉(zhuǎn)歸 患者經(jīng)過治療后轉(zhuǎn)歸情況，包括住院天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、發(fā)熱天數(shù)、死亡。A組住院天數(shù)，死亡比例高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)；見表6。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

表3 兩組患者發(fā)病天數(shù)與核酸確診時(shí)間情況

Tab.3 Comparison of the time of onset and diagnosis of nucleic acid in two groups of patients d

3 討論

SARS-CoV-2 是危及全人類的一種新型病毒，該病毒致病性強(qiáng)，以呼吸道傳播為主，人群沒有免疫力，普遍易感[5]；該病毒主要靶器官為肺臟，但也可能侵犯其他臟器。本研究發(fā)現(xiàn)老年COVID-19患者有以下特點(diǎn)：①合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病和既往手術(shù)史)者多，說明年齡大和合并基礎(chǔ)疾病對(duì)SARS-CoV-2易感性更強(qiáng)，應(yīng)該重視，嚴(yán)格管理；②患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽，與GUAN等[6]的報(bào)道，最常見的癥狀是發(fā)熱和咳嗽，非常吻合，但是老年患者呼吸道癥狀相對(duì)較輕，其他癥狀如消化系統(tǒng)等比較多見，應(yīng)引起重視，可能因?yàn)槔夏耆嗣庖吡ο陆?，出現(xiàn)多臟器功能損害，要加強(qiáng)管理和積極干預(yù)，否則容易出現(xiàn)重癥和危重癥；③老年人COVID-19確診時(shí)間短，考慮老年患者抵抗力差，基礎(chǔ)疾病影響，病毒復(fù)制快，清除病毒能力減弱，使得病毒載量高，潛伏期相對(duì)較短，易較早檢測(cè)確診；④老年和非老年COVID-19患者發(fā)病天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因疫情早期患者住院受到很多客觀(試劑供應(yīng)不足，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少等)和主觀因素(不重視、不方便等)的影響，不能及早就診，不能檢測(cè)、確診后立即住院，文中所統(tǒng)計(jì)的發(fā)病天數(shù)不能反映實(shí)際發(fā)病天數(shù)。

本研究還觀察到老年COVID-19患者重癥和危重癥發(fā)生率高，胸部CT顯示肺部病變范圍≥75%相對(duì)發(fā)生率高，重癥和危重癥一旦發(fā)生，治療難度加大，恢復(fù)慢，住院天數(shù)明顯增加，死亡比例增高。從統(tǒng)計(jì)的患者資料綜合分析發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者年齡和合并癥不僅是該病的危險(xiǎn)因素，而且影響預(yù)后，所以需高度重視老年人，及時(shí)治療并發(fā)癥，使得病情不向重癥發(fā)展；中青年患者發(fā)熱天數(shù)較長(zhǎng)，考慮與炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，與患者因抵抗力強(qiáng)容易發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴與過度活躍的免疫反應(yīng)和促炎反應(yīng)失控有關(guān)[7]；兩組核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間無區(qū)別，因?yàn)橛绊戵w內(nèi)病毒的清除因素較多，包括年齡、是否有基礎(chǔ)疾病、藥物的影響(如激素和抗病毒藥物)等，老年與非老年患者的核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間是否有區(qū)別需更大的樣本量來驗(yàn)證。值得注意的是糖皮質(zhì)激素的使用，較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除[1]。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于治療 COVID-19導(dǎo)致的肺損傷或休克[8-9]；對(duì)氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化，影像學(xué)進(jìn)展迅速，機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素，劑量不超過相當(dāng)于甲強(qiáng)龍1～2 mg·kg·d-1。

表4 兩組患者疾病臨床分型比較

表5 兩組患者肺病影像學(xué)表現(xiàn)比較

表6 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

組別例數(shù)住院天數(shù)/d核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)/d發(fā)熱天數(shù)/d死亡例%A組7516(13,19)19.01±7.6083.14±1.6768.00B組9613(10,17)19.20±7.0845.32±2.1100.00U/t/χ23.230.1631.6387.959P0.0470.6950.0160.005

綜上所述，老年COVID-19患者因?yàn)槟挲g大，合并基礎(chǔ)疾病概率大，抵抗力差，易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)以外癥狀，容易干擾治療，造成治療時(shí)間長(zhǎng)，難度大，死亡及重癥比例高，所以對(duì)老年COVID-19患者需重視臨床特征，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，重視基礎(chǔ)疾病治療，加強(qiáng)對(duì)癥治療，謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物，減少并發(fā)癥，提高生存率。