王興征

MRSA 為臨床較常見的醫(yī)院獲得性致病菌,且以呼吸道感染為主,極易引發(fā)MRSA 肺炎。近年隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥性日益加劇,MRSA 感染率呈逐年上升的趨勢。老年人各個臟器功能逐漸減退,機(jī)體免疫力也相對低下,是當(dāng)前臨床中MRSA 感染的高發(fā)人群。在臨床上,萬古霉素是MRSA 肺炎治療最常用的一線抗菌藥物,但該藥的最低抑菌濃度逐年升高,形成“MIC”漂移現(xiàn)象,導(dǎo)致治療成功率顯著降低［1］。本文旨在進(jìn)一步探討萬古霉素在老年MRSA 肺炎患者治療中的有效性及安全性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月～2019年11月本院收治的50例老年MRSA 肺炎患者的臨床資料,根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組,每組25例。觀察組中男18例,女7例；年齡62～92歲,平均年齡(80.94±6.17)歲；基礎(chǔ)疾?。?例慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺),8例腦血管疾病,2例心血管疾病,3例腦外傷,4例多發(fā)性創(chuàng)傷,2例重癥胰腺炎。對照組中男16例,女9例；年齡65～90歲,平均年齡(80.27±6.56)歲；基礎(chǔ)疾病：4例慢阻肺,7例腦血管疾病,4例心血管疾病,4例腦外傷,5例多發(fā)性創(chuàng)傷,1例重癥胰腺炎。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國胸科學(xué)會聯(lián)合美國感染病學(xué)會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診治指南》［2］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)痰細(xì)菌培養(yǎng)證實有MRSA 菌株；②均曾應(yīng)用過第三代、第四代頭孢類、碳青霉烯類、喹諾酮類抗生素,且治療無效；③近4周內(nèi)未曾服用過萬古霉素、利奈唑胺藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎功能不全；②伴全身免疫性疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾??；③治療期間需服用阿片類、類固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥等炎癥抑制藥。

1.3 治療方法 兩組均予以吸氧、祛痰、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡,糾正酸堿失衡、營養(yǎng)支持治療等常規(guī)治療,在此基礎(chǔ)上,觀察組采用萬古霉素(禮來蘇州制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20050069,規(guī)格：0.5 g/瓶,單價144 元)靜脈滴注治療,0.5 g/次,每隔8 小時靜脈滴注1 次,持續(xù)治療10～14 d。對照組采用利奈唑胺(瑞典費森尤斯卡比公司,國藥準(zhǔn)字H20060289,規(guī)格：0.6 g/袋,單價482 元)靜脈滴注治療,0.6 g/次,每隔12 小時靜脈滴注1 次,持續(xù)治療10～14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組臨床治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：痊愈：經(jīng)治療后,患者的癥狀體征均消失,實驗室血清學(xué)檢測以及痰培養(yǎng)結(jié)果均恢復(fù)正常；顯效：經(jīng)治療后患者的病情有顯著的改善,但癥狀、體征、血清學(xué)檢測、痰培養(yǎng)中至少1 次未完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后病情有所改善,但不明顯；無效：治療3 d 后患者的病情無改善,甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。②對比兩組MRSA 清除率。判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：細(xì)菌清除：療程結(jié)束后連續(xù)2 次痰培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果均顯示MRSA(-),且2 周后復(fù)查MRSA 未轉(zhuǎn)陽性。③計算并對比兩組患者用藥時間及治療總費用。④對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括血小板減少(用藥后血小板計數(shù)水平下降至≤基數(shù)值的75%的下限)、腎功能損傷(用藥后血肌酐高于基數(shù)值的50%以上,或較基數(shù)值上升44 μmol/L)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及MRSA 清除率對比 觀察組臨床總有效率為76.0%,與對照組的84.0%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.500,P=0.480＞0.05)。見表1。觀察組MRSA 清除率為80.0%(20/25),與對照組的84.0%(21/25)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.136,P=0.713＞0.05)。

2.2 兩組用藥時間及治療總費用對比 兩組用藥時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療總費用(1653.12±150.57)元顯著少于對照組的(5436.96±381.56)元,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=46.123,P=0.000＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效對比 ［n(%)］

表2 兩組用藥時間及治療總費用對比()

表2 兩組用藥時間及治療總費用對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組有2例患者出現(xiàn)腎功能損害,對照組有1例出現(xiàn)血小板減少。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率8.0%(2/25)與對照組的4.0%(1/25)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.355,P=0.552＞0.05)。

3 討論

MRAS 作為臨床醫(yī)院獲得性感染中重要病原菌之一,具有致病力強(qiáng)、耐藥性高等特點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［5］,MRAS 的耐藥機(jī)制是MRAS 可產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白,其與β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和性較低,導(dǎo)致MRAS 對甲氧西林等β 內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生抗性,同時青霉素結(jié)合蛋白還可通過外排泵作用、改變抗生素作用靶位等機(jī)制,使MRSA 對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物耐藥。目前在臨床上,僅有少量抗生素,如利奈唑胺、萬古霉素能夠應(yīng)用于MRSA 肺炎治療中。

利奈唑胺是2000年經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的由人工合成的一種惡唑烷酮類抗生素,其抗菌機(jī)制主要是該藥與致病菌50S 大亞基上核糖體RNA 的23S 位點相結(jié)合,抑制核糖體70S 位點的復(fù)合物生成,進(jìn)而阻止蛋白質(zhì)合成。由于該藥的作用位點較為特殊,在核糖體的裝配階段,不容易與其他種類抗生素交叉耐藥,而且其還能夠有效抑制病原菌表達(dá),阻礙革蘭陽性菌產(chǎn)生,故其抗菌活性較強(qiáng)［6］。萬古霉素也是臨床多項治療指南推薦應(yīng)用的MRSA 感染治療藥物。萬古霉素屬于糖肽類抗菌藥物的一種,其治療機(jī)制是通過阻止肽聚糖合成,而抑制病原菌細(xì)胞壁合成,導(dǎo)致病原菌不能形成三維空間結(jié)構(gòu)而發(fā)揮抑菌作用［7］。但需注意,老年患者的肝腎功能會出現(xiàn)生理性減退,再加上伴有多種基礎(chǔ)疾病,故其更應(yīng)選擇合理的、安全性更高的抗菌治療方案。本研究結(jié)果顯示,萬古霉素與利奈唑胺治療老年MRSA 肺炎的療效及安全性相當(dāng)。在保證療效的情況下,可應(yīng)用價格相對更低萬古霉素進(jìn)行老年MRSA 肺炎治療,其可有效減輕患者或家庭的負(fù)擔(dān),有助于提升患者的治療依從性。但需注意,萬古霉素經(jīng)由腎臟代謝排泄,故老年人在應(yīng)用萬古霉素治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的腎功能,防止出現(xiàn)腎衰影響患者的預(yù)后。

綜上所述,萬古霉素治療老年MRSA 肺炎的療效與新型替代藥物利奈唑胺相當(dāng),不良反應(yīng)較少,且其在價格上更具優(yōu)勢,更適宜基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。