于姚 趙鐘輝 劉姝含 任非非 李陽 郭蓉娟

抑郁癥是以顯著持久的情緒低落、興趣減退、思維認(rèn)知功能遲緩為主要特征的心身疾病，給患者及其家庭帶來極大痛苦。中醫(yī)藥在防治抑郁癥方面體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)與潛力而日益受到關(guān)注[1]。研究表明針刺可通過激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽，多靶點(diǎn)、多層次綜合調(diào)節(jié)抑郁癥癥狀，療效顯著，且安全、無不良反應(yīng)[2-3]。肝郁脾虛是抑郁癥中醫(yī)診斷中最常見的證候類型[4]，是中醫(yī)藥研究的熱點(diǎn)。本文通過對(duì)針刺治療肝郁脾虛證抑郁癥的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析其選穴以及配伍規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以主題詞“抑郁”“郁病”“郁證”“肝郁脾虛”“針刺”“針灸”“電針”“火針”“毫針”組合篩選檢索自建庫至2019年6月18日收錄在中文期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方科技信息數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中文維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中針刺治療肝郁脾虛抑郁癥的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

1.2.1 檢索式 根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫分別制定檢索式：(1)CNKI檢索式：SU=('抑郁'+'郁病'+'郁證') * '肝郁脾虛' *('針灸'+ '針刺'+ '電針'+ '火針'+ '毫針')；(2)WanFang Data檢索式：主題: ("抑郁"+"郁病"+"郁證" ) * ("肝郁脾虛") * (“針灸”+“針刺”+“電針”+“火針”+“毫針”)；(3)VIP檢索式：R=(抑郁+郁病+郁證) AND (肝郁脾虛) AND (針灸+針刺+電針+火針+毫針)；(4)CBM檢索式：("抑郁"[常用字段:智能] OR "郁病"[常用字段:智能] OR "郁證"[常用字段:智能]) AND "肝郁脾虛"[常用字段:智能] AND ( "針灸"[常用字段:智能] OR "針刺"[常用字段:智能] OR "電針"[常用字段:智能] OR "火針"[常用字段:智能] OR "毫針"[常用字段:智能] )。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象為原發(fā)性抑郁癥；(3)主要治療手段為針刺為主，單獨(dú)施用或結(jié)合其他方法，且療效確切。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)抑郁癥合并其他疾病的文獻(xiàn)；(2)治療方法不是以針刺為主，如以穴位注射、穴位埋線、針刀等為主的文獻(xiàn)；(3)綜述、研究進(jìn)展、文獻(xiàn)分析或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)文獻(xiàn)保留最新發(fā)表的1篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)129篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)52篇，診斷不符或合并它病38篇，綜述或理論探討等文獻(xiàn)13篇，治療方法不符6篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2篇，故最終納入文獻(xiàn)18篇。

1.4 資料提取與建立數(shù)據(jù)庫

對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取匯總，確定要提取的信息名目，包括文獻(xiàn)題目、作者、觀察組病例數(shù)、腧穴名稱、留針時(shí)間、頻次、療程、結(jié)局指標(biāo)等。所采集的腧穴名稱均參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

建立Excel數(shù)據(jù)庫，閱讀原文將以上信息逐條錄入Excel數(shù)據(jù)庫。錄入時(shí)按照雙盲錄入原則，由兩名研究者進(jìn)行平行錄入，錄入完畢后進(jìn)行比對(duì)核查，保證數(shù)據(jù)提取無誤。在資料提取過程中應(yīng)注意信息提取完整，避免重復(fù)工作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

(1)描述性統(tǒng)計(jì)和聚類分析：將Excel數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)及聚類分析；(2)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：運(yùn)用python語言進(jìn)行編程，讀入Excel數(shù)據(jù)庫，使用Apriori算法挖掘腧穴之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則(設(shè)置置信度為80%，按支持度進(jìn)行排序得出結(jié)果)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)分析

本次研究納入文獻(xiàn)18篇，涉及病例數(shù)500余例。在納入的18篇文獻(xiàn)中，有10篇為普通針刺，8篇運(yùn)用電針治療，其中1篇文獻(xiàn)報(bào)道了普通針刺配合刺絡(luò)放血，另有1篇文獻(xiàn)報(bào)道了普通針刺配合穴位磁刺激。

2.2 描述性分析

2.2.1 腧穴頻次分析 對(duì)納入的18篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，涉及腧穴共30個(gè)，使用總頻次為112次，其中使用頻次≥5的腧穴依次為：太沖、三陰交、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里、印堂、神門、肝俞，占總頻次的60.8%。見表1。

表1 使用頻次≥5次的腧穴

2.2.2 腧穴歸經(jīng)情況 涉及的30個(gè)腧穴廣泛分布，以足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、督脈的經(jīng)穴居多，其次經(jīng)外奇穴也較多涉及。見表2。

2.2.3 腧穴部位分布情況 將人體分為頭面、上肢、 下肢、 胸腹、 背面進(jìn)行分析，可見治療肝郁脾虛抑郁癥的腧穴在全身各部位分布廣泛。其中下肢及頭面部的腧穴應(yīng)用頻次最高，在涉及的30個(gè)腧穴中占58.9%，體現(xiàn)出遠(yuǎn)近配穴原則及局部取穴規(guī)律。見表3。

2.2.4 操作方法及療程分析 (1)留針時(shí)間：所有文獻(xiàn)中的留針時(shí)間均為20～40分鐘，其中15篇文獻(xiàn)報(bào)道留針時(shí)間30分鐘。(2)頻率：為1～3次/天，1～7次/周，其中11篇文獻(xiàn)報(bào)道1次/天，6篇文獻(xiàn)報(bào)道5次/周。(3)療程：為2～10周，其中7篇文獻(xiàn)報(bào)道療程為6周。

表3 腧穴部位分布情況

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用python編程將30個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度為20%，置信度80%(支持度為前后兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的幾率, 置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)的條件下出現(xiàn)后項(xiàng)的概率),見表4。

表4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表2 腧穴歸經(jīng)及經(jīng)外奇穴情況

2.4 聚類分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)使用頻次≥5次的腧穴進(jìn)行聚類分析，得到兩大聚類群。第一類太沖穴; 第二類三陰交、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里、印堂、神門、肝俞。又可細(xì)分為4個(gè)小聚類群，第一類太沖; 第二類百會(huì)、三陰交；第三類內(nèi)關(guān)、足三里、印堂; 第四類神門、肝俞。見圖1。

圖1 針刺治療肝郁脾虛抑郁癥選穴系統(tǒng)聚類結(jié)果樹狀圖

3 討論

本研究納入18篇針刺治療肝郁脾虛抑郁癥的文獻(xiàn)，涉及30個(gè)腧穴，使用總頻次達(dá)112次，涉及病例數(shù)500多例。其中太沖、三陰交、百會(huì)為最常用的主穴。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁病”范疇，基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯不暢，病位主要在肝，而肝郁脾虛抑郁癥患者多因肝氣郁結(jié)，橫逆乘土[6]，因此治療應(yīng)以肝、脾為主，以疏肝解郁，健脾調(diào)神為原則。太沖作為肝經(jīng)原穴，是治療肝系病癥的要穴；三陰交是肝、脾、腎經(jīng)的交會(huì)穴，具有疏肝健脾之功；百會(huì)是督脈的腧穴，督脈為奇經(jīng)八脈之首，陽脈之海，通調(diào)十二經(jīng)脈，可從整體出發(fā)發(fā)揮調(diào)神之功。另有現(xiàn)代研究認(rèn)為，抑郁癥與額葉、杏仁核等活性相關(guān)，而督脈的循行均在這些區(qū)域的體表投影附近[7]，針刺督脈可提高患者血清的五羥色胺及去甲腎上腺素從而改善抑郁癥狀[8]。

腧穴歸經(jīng)分析中可見，除上述肝經(jīng)、脾經(jīng)、督脈經(jīng)穴之外，亦常選用足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴。足太陽膀胱經(jīng)與五臟六腑均有聯(lián)系，可促進(jìn)陽氣周流運(yùn)行輸布全身，調(diào)節(jié)臟腑功能[9]。足太陽膀胱經(jīng)常選用背俞穴，尤以五臟俞穴最為常見，可通過激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)理五臟，使整體陰陽平衡?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，背俞穴鄰近脊柱的交感神經(jīng)節(jié)，針刺背俞穴可通過刺激交感神經(jīng)節(jié)來調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到治療疾病的目的[10]。

在腧穴部位分析中，可見治療肝郁脾虛抑郁癥的腧穴在全身各部位分布廣泛。其中下肢及頭面部的腧穴應(yīng)用頻次(58.9%)明顯高于其他部位，肝經(jīng)、脾經(jīng)腧穴在下肢分布廣泛，故下肢選穴更常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥患者腦內(nèi)特定區(qū)域存在結(jié)構(gòu)及功能異常[11]，故頭面部取穴體現(xiàn)出局部取穴的治療原則。

在對(duì)針刺的操作方法及療程分析中可見，在臨床操作中，無論普通針刺還是電針，最常用的方法為留針30分鐘，每天1次，5次/周，療程6周。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，針刺治療肝郁脾虛抑郁癥最常用的腧穴配伍為足三里+太沖、中脘+太沖、足三里+三陰交+太沖以及印堂+太沖+三陰交。探尋規(guī)律可見，皆為太沖穴與其他腧穴相組合，太沖、足三里、三陰交、中脘均為改善肝郁脾虛證常用腧穴，可疏肝解郁，健脾理氣[12]。印堂作為經(jīng)外奇穴同時(shí)與任督兩脈相關(guān)聯(lián)，可活血通絡(luò)安神，用于治療抑郁癥療效顯著[13]。

聚類分析可得出4組配穴。第一類太沖，為肝經(jīng)原穴；第二類百會(huì)、三陰交，均為交會(huì)穴，且百會(huì)位于巔頂，三陰交位于下肢，體現(xiàn)出上下配穴法及交會(huì)穴配穴法；第三類內(nèi)關(guān)、足三里、印堂，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，同時(shí)又是八脈交會(huì)穴，足三里為胃經(jīng)合穴，印堂為經(jīng)外奇穴；第四類神門、肝俞，神門為心經(jīng)原穴，肝俞為肝經(jīng)背俞穴，體現(xiàn)出子母經(jīng)配穴法?？梢姵Ｓ醚ㄎ唤M合均為具有特殊治療作用的特定穴或經(jīng)外奇穴之間的組合。

綜上，筆者總結(jié)出針刺治療肝郁脾虛抑郁癥一定的規(guī)律，可為臨床提供參考。但本次研究仍存在很多不足，一是僅納入了治療手段為針刺的相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)致文獻(xiàn)數(shù)量較少；二是僅納入了國內(nèi)文獻(xiàn)，國外的相關(guān)研究仍需進(jìn)一步挖掘；三是僅針對(duì)肝郁脾虛型抑郁癥進(jìn)行了研究。下一步應(yīng)更廣泛的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，為臨床提供更有價(jià)值的科學(xué)指導(dǎo)。