王蜜源 劉佳 胡照 戴狄莎 李磊 郝肖迪 沈慶 孫瑞華

更年期抑郁癥(menopausal depression，MD)是一類發(fā)生在更年期的以情緒低落、興趣減退、焦慮緊張等為主要臨床表現(xiàn)的情感障礙疾病，亦稱為圍絕經期抑郁癥。常發(fā)生45～55歲之間，其發(fā)病率相對較高，在中國進行的一項22省(市)2202名45～55歲婦女分層抽樣調查結果顯示女性更年期抑郁癥患病率高達23.80%[1]，給患者的身心健康及家庭和社會帶去了很大的影響。目前西醫(yī)對于更年期抑郁癥的治療主要以雌激素替代療法及抗抑郁藥治療為主，其療效和安全性一直存在著爭議[2]。近年來，針灸療法以其療效確切、無不良反應等優(yōu)勢越來越受到了臨床工作者的關注，臨床應用也越發(fā)廣泛[3]，本文基于數據挖掘技術探析針灸治療更年期抑郁癥的取穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選用1983年1月1日到2019年7月1日收錄于中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據、維普網(VIP)中針灸治療更年期抑郁癥的臨床中文文獻。

1.2 研究方法

以主題詞“更年期抑郁癥”+“針灸”or“更年期抑郁癥”+“針刺”or“更年期抑郁癥”+“灸”or“更年期抑郁癥”+“電針”or “圍絕經期抑郁癥”+“針灸”or“圍絕經期抑郁癥”+“針刺”or“圍絕經期抑郁癥”+“灸”or“圍絕經期抑郁癥”+“電針”檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據、維普網(VIP)。

1.3 納入標準

(1)針灸治療更年期抑郁癥研究的文獻；(2)對象必須是針對患者的臨床療效觀察和試驗研究，方案設計相對合理；(3)治法以針刺、灸法、電針為主，或結合其他方法；(4)具有明確的針灸穴位組成。

1.4 排除標準

(1)綜述及動物實驗研究類文獻；(2)個案及驗案等報道類文獻；(3)無具體用穴的文獻；(4)查不到全文的文獻；(5)治療方法不是以針刺、灸法、電針為主，如皮膚針、皮內針、穴位注射、穴位埋線、經驗穴、頭針、腹針、眼針、耳穴等為主要治療方法的文獻；(6)重復發(fā)表的文獻，保留發(fā)表年限最近的1篇；(7)同一研究，不同作者拆分數據發(fā)表的多篇文獻視為1篇；(8)針灸處方相同的文獻視為1篇。

1.5 資料提取

計算機檢索文獻共2173篇，通過閱讀文獻題目和摘要，剔除重復及明顯不符合納入、排除標準的文獻，得到81篇；在仔細閱讀全文進行篩選，最終選定文獻58篇，對58篇文獻針灸處方進行資料提取。

1.6 數據預處理和建立數據庫

本文內所有穴位名稱及歸經均參照沈雪勇主編的新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《經絡腧穴學》[4]和國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局與國家標準化管理委員會所頒布的《腧穴名稱與定位》[5]進行標準化。數據處理：整理歸納文獻中的58條處方中的主要選穴并建立Excel文本數據庫，并進行頻次分析。采用SPSS 20.0進行R型聚類法并繪制聚類分析樹狀圖，采用SPSS Modeler 18.0進行關聯(lián)規(guī)則分析與繪制復雜網絡圖。

2 結果

2.1 腧穴選用頻次分析

為了從整體情況了解針灸治療更年期抑郁癥的取穴規(guī)律，對符合條件的58篇文獻中的58條針灸處方進行頻次統(tǒng)計工作，結果顯示，一共有44個穴位被用于治療更年期抑郁癥，腧穴的總體使用頻次達到395次，其中百會和三陰交被運用次數最多，頻率都達到8.35%；使用頻次達到20次以上的穴位分別是百會(8.35%)、三陰交(8.35%)、內關(6.84%)、太沖(6.33%)、腎俞(6.08%)、心俞(5.82%)、肝俞(5.32%)、四神聰(5.32%)，表明這些腧穴在治療更年期抑郁癥中起到重要作用；太陽、風府、譩譆、巨闕、厥陰俞、膻中、安眠、間使、神闕、通里、胃俞僅僅被使用過1次，頻率僅占0.25%。詳見表1。

表1 腧穴頻次分析表

表2 腧穴部位頻次分析表

2.2 腧穴部位頻次分析

通過分析腧穴與其分布部位之間的關系總結針灸治療更年期抑郁癥治療方法的規(guī)律。結果顯示，針灸治療更年期抑郁癥一種涉及7種腧穴部位，頭部出現(xiàn)頻率最高，為104次，頻率為26.33%，一共涉及8個穴位，如百會、神庭、印堂等；上肢使用頻次為92，居于第二，頻率為23.29%，涉及8個穴位，如神門、合谷、太沖等；背部使用頻率為88，位于第三，頻率為22.28%，涉及穴位9個穴位種類且為腧穴部位中最多者，如肺俞、心俞、肝俞、脾俞等。詳見表2。

2.3 腧穴歸經頻次分析

按照經脈巡行路線歸類，通過統(tǒng)計各種經脈的出現(xiàn)頻數及各經脈中使用到的腧穴探究針灸治療更年期抑郁癥療法中腧穴與經絡的關系。結果顯示，針灸治療更年期抑郁癥療法一共涉及13條經脈，出現(xiàn)頻數大于25的經脈分別是膀胱經(22.28%)、督脈(14.18%)、經外奇穴(11.39%)、脾經(9.37%)、心包經(7.59%)、任脈(7.34%)、肝經(6.84%)。其中膀胱經出現(xiàn)頻次最多達到88次，分別包括肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞等9個腧穴，其次是督脈，頻次為56次，頻率為14.18%。詳見表3。

2.4 腧穴特定穴頻次分析

針灸治療更年期抑郁癥重視特定穴的運用，尤其是原穴的運用。由于某些腧穴不止為一種特定穴，如神門既屬于輸穴又屬于原穴，因此，特定穴的使用率采用以下公式：特定穴使用率(%)=[(腧穴總使用頻次-非特定穴使用頻次)÷腧穴總使用頻次]×100%，通過此公式計算出特定穴的使用率為87.59%。針灸治療更年期抑郁癥療法一種涉及12類特定穴，其中使用頻次超過60的依次有交會穴(25.70%)、背俞穴(18.79%)、原穴(13.82%)三類特定穴，其余9類特定穴使用頻率均不超過11%。統(tǒng)計每種特定穴所包含的腧穴數，結果表明，交會穴所包含的腧穴最多，為12個，頻率25.00%，包括百會、神庭、三陰交等腧穴。其次是背俞穴，涉及8個腧穴，頻率16.67%。合穴、下合穴、井穴、經穴四個特定穴均只包含一種腧穴，分別為足三里、足三里、涌泉、間使。詳見表4。

表3 腧穴歸經頻次分析表

表4 特定穴頻次分析表

2.5 腧穴的關聯(lián)規(guī)則分析

對頻次大于10次的主穴進行相關性分析，采用支持度(前項和后項同時出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率)與置信度(前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率)表示腧穴配伍關系的效用性。設置支持度為25%，置信度為80%，結果顯示，符合條件的一共有12組，分別是腎俞-心俞-肝俞、百會-印堂、肝俞-腎俞、心俞-腎俞、太沖-合谷、百會-太沖-三陰交、百會-合谷、百會-太沖。詳見表5。

2.6 主穴聚類分析結果

運用Ward聚類法對于頻次大于8的主穴進行聚類分析，針刺治療更年期抑郁癥高頻選穴可以分為4類，心俞、肝俞、腎俞、脾俞為一大類，神庭、本神、四神聰、足三里、內關為一大類，百會、印堂、三陰交為一類，關元、氣海、太沖、合谷、神門為一大類。詳見圖1、2。

圖1 核心主穴相關性網絡圖

表5 腧穴關聯(lián)規(guī)則分析表

圖2 主穴聚類分析結果圖

3 討論

更年期抑郁癥屬于中醫(yī)的“郁證”“絕經前后諸癥”“臟躁”“百合病”等的范疇，《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！被颊咛幱诟昶谶@一特殊時期，腎氣漸虧，沖任虛衰，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則疏泄不利，肝氣郁結；情志不舒，氣機不暢，易致陰陽氣血失調；水火不濟，心腎失交，則心神難安。本病以腎虛為本，與心、肝、脾關系密切[6]，治療當以補益肝腎、調整陰陽、調和氣血、寧心安神為主。文獻選用腧穴頻次計量學統(tǒng)計結果顯示，百會、三陰交、內關、太沖為針灸治療更年期抑郁癥最常用的腧穴。百會，一名三陽五會，意為百脈于此交會，三陽指手足三陽經，五會指五臟六腑的氣血皆會于此，穴居巔頂，內通于腦，為督脈要穴，具有連貫周身經穴，通達陰陽脈絡的作用，針刺百會可疏通氣機、醒腦寧神，是調神之要穴。三陰交為足三陰肝、脾、腎經交會穴，脾為后天之本，氣血生化之源，肝主藏血主疏泄，腎為先天之本化精生血，肝腎同源，女子以肝為用，以血為養(yǎng)，故三陰交是治療婦科病要穴，取之可調補沖任、疏肝健脾益腎、理氣開郁。內關為八脈交會穴，手厥陰心包經的絡穴，通陰維脈，陰維脈主維系聯(lián)絡諸陰經，陰經受累多臟腑病，針刺內關可起到寧心安神、理氣的作用。太沖，足厥陰肝經輸穴、原穴，為肝經原氣輸通流注之處，刺之可疏肝理氣，解郁安神。

對文獻選用腧穴的部位進行計量學統(tǒng)計，所選用腧穴主要集中在頭部、背部及四肢，體現(xiàn)出局部與遠部取穴相配合的取穴特點，頭部為腦所居之處，諸陽之會，五臟之精氣，皆上注于腦，人的精神活動皆由腦所主，針刺局部的百會、四神聰、神庭、印堂等穴位調節(jié)頭部經絡，疏通局部經氣，可以直接刺激大腦皮質，影響并調節(jié)大腦皮質不同分區(qū)的功能[7]，且以上均為臨床治療神志病要穴。背部取穴以背俞穴為主，背俞穴為五臟六腑之氣輸注之處，具有同時調節(jié)多個臟腑功能、平衡陰陽、振奮人體正氣的功效，現(xiàn)代研究也表明背俞穴的定位與脊神經及交感神經的分布密切相關[8]。四肢的取穴以肘膝關節(jié)以下的腧穴為主，肘膝以下腧穴以五腧穴為主，更能體現(xiàn)經氣的運行和輸布規(guī)律，且符合循經遠端取穴原則。經脈選用方面，使用頻次最高的為膀胱經和督脈，膀胱經和督脈分布、循行廣泛，聯(lián)絡臟腑較多，且皆入絡于腦，體現(xiàn)出更年期抑郁癥作為情志病從腦論治及多臟腑調節(jié)的特點。在特定穴的應用方面，以交會穴應用最多，交會穴為各經脈交叉會合之處，有互通脈氣之功，穴精而效宏，更年期抑郁癥病機虛實夾雜，涉及多個臟腑，故較常使用交會穴治療多經脈疾病，這也印證了膀胱經和督脈穴位治療本病的功能特點。

對針刺治療MD高頻腧穴進行關聯(lián)分析，相關性較高的穴對有：心俞—肝俞—腎俞、百會—印堂、足三里—三陰交、百會—神門、太沖—合谷。腎俞—心俞—肝俞的置信度100%，支持度36.21%，三者之間的兩兩組合的支持度和置信度也較高，說明其對于更年期抑郁癥的治療具有肯定的參考價值，MD患者處于更年期這一特殊時期，腎陰虧虛是其發(fā)病的基礎，肝氣郁結、心神失養(yǎng)是其發(fā)病的重要原因，背俞穴具有調節(jié)臟腑功能的作用，腎俞可補腎填精，固護先天；肝俞可養(yǎng)血柔肝，疏泄氣機，調暢情志；心俞可補益心氣，安神定志；肝俞與腎俞相配伍可以起到滋陰養(yǎng)血、益腎調肝的作用，精血同源互化，補益肝血則充養(yǎng)腎精，心俞與腎俞相配伍，可交通心腎，使水火相濟；《素問·靈蘭秘典論篇》：“心者，君主之官，神明出焉。”人的主觀感受皆在體而反映于心；心俞和肝俞配伍可益氣養(yǎng)血、疏肝調神、調暢情志，三穴相配伍可起到補腎調肝寧心的功效。百會和印堂的置信度94.44%，支持度31.03%，百會居于督脈，印堂為經外奇穴，督脈經氣流注之所，二者配伍可調節(jié)督脈經氣、振奮陽氣、安神解郁，在抑郁癥的臨床治療上應用廣泛。曲珊珊[7]采用電針百會、印堂為主治療原發(fā)性抑郁癥65例，結果顯示電針百會、印堂能夠較快的改善患者抑郁癥狀。另有研究表明電針百會、印堂，可改變抑郁模型大鼠海馬超微結構，調節(jié)HPA軸相關激素，提高腦內5-HT、DA含量，發(fā)揮抗抑郁的作用[9-11]。足三里和三陰交的置信度88.24%，支持度為29.31%，足三里和三陰交分屬胃脾經，屬表里經相配，脾胃為后天之本氣血生化之源，且為中焦氣機樞紐，二穴一表一里，一臟一腑，一陰一陽，針刺此二穴可以起到補益后天之本，充養(yǎng)周身氣血，同時調節(jié)中焦氣機升降，與肝主疏泄共同調暢情志。百會—神門的置信度87.50%，支持度為27.59%，神門為心經原穴,是心氣出入之門戶,“五臟有疾當取之十二原”,針刺神門可安心神、調五臟、開竅定志，百會、神門相配伍,心腦同調，可共奏通督健腦調神之效。太沖、合谷的置信度86.67%，支持度為25.86%，合谷主氣，太沖主血，四穴合用稱為開四關，可調和氣血，調整機體平衡，也常用于抑郁癥的治療，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)電針四關穴可以有效修復慢性應激致抑郁大鼠海馬星形膠質細胞形態(tài)和超微結構損傷[12]。

對針刺治療更年期抑郁癥高頻腧穴進行聚類分析，所選用的腧穴被分為四大類，其中第一大類為五臟俞穴，這與本病病因病機特點相吻合，病變臟腑以腎為主，與心、肝、脾密切相關，故治療上針刺五臟俞，可調理五臟氣血，使五臟陰陽平衡。第二大類為神庭、本神、四神聰、足三里、內關，又聚為三個中類，神庭、本神、四神聰聚為一類，足三里、內關分別單獨為一類，神庭、本神、四神聰都居于頭部，具有疏通局部經氣作用，三者穴名中均有“神”字，從穴名即可反映三穴的功能主治，均與神志的調節(jié)有關，足三里為胃經合穴，具有調理脾胃、補中益氣的功效，可調節(jié)整體的機能，內關為心包經絡穴，具有寧心安神之效，與神庭、本神、四神聰一起有心腦同調之意。第三類為百會、印堂、三陰交，百會、印堂可聚為一個中類，三陰交單獨為一類，百會、印堂為調神常用穴對，三陰交為足三陰經交會穴、婦科要穴，孫陽等[13]通過針刺百會、印堂、四神聰慢性束縛應激抑郁模型大鼠，研究結果顯示：針刺能顯著降低大鼠海馬組織凋亡途徑的關鍵因子細胞色素C、caspase-3和AIF的蛋白表達水平，從而發(fā)揮抗抑郁效應。第四大類為關元、氣海、太沖、合谷、神門，可聚為三個種類，分別是關元、氣海，太沖、合谷，神門單獨聚為一類。關元、氣?？膳嘌a先天之本，太沖、合谷調節(jié)氣血陰陽，神門具有補益心氣，安定心神定志的功效。

綜上所述，針灸治療更年期抑郁癥以膀胱經和督脈選穴最多，百會、三陰交、內關、太沖、腎俞、肝俞、心俞等為最常用的腧穴，部位以頭部、四肢、背部選穴最多，特定穴以交會穴及背俞穴最為常用，相關性較高的穴對有：心俞—肝俞—腎俞、百會—印堂、足三里—三陰交、百會—神門、太沖—合谷，結果可在一定程度上為針灸治療更年期抑郁癥的臨床選穴提供一定的參考依據。