施琦 趙志祥 謝紅付 李吉 汪犇

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，長(zhǎng)沙410008

玫瑰痤瘡（rosacea）是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面中部。2017 年美國(guó)國(guó)家玫瑰痤瘡協(xié)會(huì)專(zhuān)家委員會(huì)提出的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］指出，其主要表型包括持久性紅斑、肥大增生改變、陣發(fā)性潮紅、丘疹膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張及眼部癥狀等。在其多樣的臨床表現(xiàn)中，曾有學(xué)者將陣發(fā)性潮紅定義為玫瑰痤瘡的前驅(qū)癥狀［2］。也有研究［3］顯示，潮紅在玫瑰痤瘡患者中出現(xiàn)的頻率高，是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。陣發(fā)性潮紅是指在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)因情緒變化、溫度變化、日曬、運(yùn)動(dòng)、食用辛辣刺激食物［4］等誘發(fā)的面部隆突部位皮膚發(fā)紅，待刺激因素消失后，可自行緩解，患者可自覺(jué)灼熱、瘙癢、刺痛等。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)陣發(fā)性潮紅這一臨床癥狀特征的研究較少，診療時(shí)臨床醫(yī)生往往忽略了陣發(fā)性潮紅及其對(duì)患者造成的疾病負(fù)擔(dān)。本研究納入728例門(mén)診玫瑰痤瘡患者，分析其臨床癥狀，以明確陣發(fā)性潮紅的臨床特征及其對(duì)患者日常生活的影響，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)潮紅癥狀的認(rèn)識(shí)，幫助玫瑰痤瘡患者提高生活質(zhì)量。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2017年8月至2019年8月，納入在湘雅醫(yī)院皮膚科玫瑰痤瘡專(zhuān)病門(mén)診初診的728 例均有陣發(fā)性潮紅的玫瑰痤瘡患者，其中男71例、女657例，年齡（33.4±11.3）歲（范圍14 ～72 歲）。所有病例均符合2017版國(guó)際玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］及2016版中國(guó)玫瑰痤瘡診療專(zhuān)家共識(shí)［5］；排除外用藥物（糖皮質(zhì)激素類(lèi)或維A酸類(lèi)藥物）、口服藥物（煙酸或異維A酸）、化學(xué)剝脫術(shù)或激光治療、月經(jīng)期潮紅或圍絕經(jīng)期綜合征和系統(tǒng)疾?。?lèi)癌綜合征、肥大細(xì)胞增多癥、腺體的髓樣癌等）等明確的原因或疾病誘發(fā)的潮紅。

二、方法

1.玫瑰痤瘡相關(guān)量表：統(tǒng)一采用陣發(fā)性潮紅國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化量表（Flushing Symptom Questionnaire，F(xiàn)SQ）［6］、持 久 性 紅 斑 醫(yī) 生 評(píng) 分 量 表（Clinician Erythema Assessment scale，CEA）［7］和患者自評(píng)量表（Patient′s Self-Assessment，PSA）［8］，患者來(lái)院初診時(shí)，F(xiàn)SQ 和PSA 量表在研究者指導(dǎo)下由患者填寫(xiě)，CEA 由研究者填寫(xiě)，其中，對(duì)于紅斑嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，患者及研究者均采用標(biāo)準(zhǔn)圖例作為參照，進(jìn)行評(píng)分，避免存在一定的主觀性。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)自覺(jué)癥狀，患者按照統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)自行填寫(xiě)。該研究方案經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理號(hào)：201611608）。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：FSQ調(diào)查包括陣發(fā)性潮紅發(fā)作的部位、時(shí)間、頻率等特征以及潮紅對(duì)睡眠和生活的影響程度，調(diào)查時(shí)間主要為患者就診前半年內(nèi)，而發(fā)作頻率的評(píng)價(jià)還包括就診前24 h內(nèi)。其中，皮損部位分為顴部、頰部、鼻部、口周、下頜、眼部/眼周、眉間、前額、面部外共9個(gè)部位，患者根據(jù)自覺(jué)癥狀可選擇單個(gè)或多個(gè)皮損發(fā)作部位；發(fā)作程度評(píng)價(jià)屬于整體評(píng)價(jià)，采用VAS 評(píng)分法，根據(jù)指示語(yǔ)由患者自行評(píng)估潮紅總體自我評(píng)分，潮紅對(duì)睡眠、生活的影響程度，及潮紅相關(guān)的灼熱感、刺痛感和瘙癢感等伴隨癥狀。其中0 分為無(wú)，1 ～3 分為輕度，4 ～6分為中度，7 ～9分為重度，10分為極重度。

CEA量表中將持久性紅斑嚴(yán)重程度分為無(wú)、幾乎無(wú)、輕、中、重5個(gè)等級(jí)，依次對(duì)應(yīng)無(wú)紅斑、輕微紅斑、明顯紅斑、顯著紅斑、焰火般紅斑，同時(shí)根據(jù)對(duì)應(yīng)等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)圖片進(jìn)行評(píng)價(jià)。PSA量表中，先由患者根據(jù)指示語(yǔ)進(jìn)行VAS 評(píng)分，再進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)，其中0 分為無(wú)，1 ～3 分為幾乎無(wú)，4 ～6 分為輕度，7 ～9 分中度，10 分為重度，重度代表自覺(jué)難以忍受的焰火般紅。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)兩變量間的相關(guān)性，P ＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、陣發(fā)性潮紅發(fā)作部位分析

由表1可見(jiàn)，陣發(fā)性潮紅在單個(gè)部位受累頻率較高的為頰部（93.7%）和顴部（84.8%），多數(shù)同時(shí)累及2 個(gè)以上部位，且頰部與顴部最常同時(shí)受累，男性與女性患者最常受累部位均為顴部和頰部。此外，男性患者還常受累于鼻部（62.0%）和口周部（49.3%），而女性患者還常受累于下頜（34.7%）。不同性別間頰部、鼻部、口周、下頜等發(fā)作部位分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。

二、陣發(fā)性潮紅發(fā)作時(shí)間和頻率分析

從表2 可見(jiàn)，近半年內(nèi)，484 例（66.5%）潮紅持續(xù)時(shí)間為5 min 至2 h，可自行消退，男女之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；317 例（43.6%）潮紅發(fā)作頻率不定，受刺激后明顯發(fā)作；220例（33.5%）女性和13 例（18.3%）男性患者潮紅每天發(fā)作，且1 d 內(nèi)多次發(fā)作，性別間發(fā)作頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。就診前24 h內(nèi)，多數(shù)患者（59.1%）潮紅發(fā)生了1 ～3 次。有32 例（45.1%）男性和167 例（25.4%）女性患者無(wú)潮紅發(fā)作，性別間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、陣發(fā)性潮紅發(fā)作程度和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

如表3所示，503例（69.1%）患者的陣發(fā)性潮紅總體自我評(píng)分在中度及以上，其中40 例（5.5%）認(rèn)為極重度，以女性患者為主（39 例，5.9%），男性患者僅1 例（1.4%），性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，灼熱感評(píng)分中度及以上478 例（65.7%），刺痛感中度及以上322 例（44.2%），瘙癢感中度及以上368例（50.5%）。

412例（56.6%）患者認(rèn)為潮紅可對(duì)睡眠造成不同程度的影響，其中59 例（8.1%）認(rèn)為此影響可達(dá)重度及以上，性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，662 例（90.9%）患者認(rèn)為潮紅對(duì)日常生活有不同程度的影響，其中304 例（41.8%）困擾程度在重度及以上，70例（10.7%）女性患者甚至認(rèn)為困擾程度達(dá)到極重度，性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

四、陣發(fā)性潮紅與持久性紅斑的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，潮紅總體自我評(píng)分及其對(duì)生活的困擾程度與CEA 評(píng)分呈正相關(guān)，但相關(guān)性不強(qiáng)（rs=0.166、0.151，均P＜0.001），而與PSA評(píng) 分 有 較 強(qiáng) 相 關(guān) 性（rs= 0.518、0.500，均P＜0.001）。見(jiàn)圖1。

表1 不同性別玫瑰痤瘡患者陣發(fā)性潮紅發(fā)作部位及性別比較［例（%）］

表2 不同性別玫瑰痤瘡患者陣發(fā)性潮紅發(fā)作時(shí)間和頻率及性別比較［例（%）］

表3 玫瑰痤瘡患者男女陣發(fā)性潮紅對(duì)生活質(zhì)量影響的比較［例（%）］

討 論

玫瑰痤瘡屬于常見(jiàn)的面部損容性皮膚病之一。國(guó)外一項(xiàng)大樣本綜合調(diào)查［9］顯示，任何亞型的玫瑰痤瘡都對(duì)生活質(zhì)量造成了極大的影響。然而，研究者更多關(guān)注丘疹膿皰和持久性紅斑，且藥物治療效果較為顯著，往往忽視了對(duì)陣發(fā)性潮紅的評(píng)估，主要因?yàn)檫@一癥狀有一定的主觀性，且易受外界刺激因素的影響。2017版國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)明確指出，陣發(fā)性潮紅是玫瑰痤瘡的主要表型之一，尤其在膚色較淺的人群中［1］。當(dāng)然，也有研究［10］顯示，深膚色人種可能因陣發(fā)性潮紅和持久性紅斑不易被發(fā)覺(jué)，致診斷率偏低。同時(shí)，我們既往研究［11］也顯示，中國(guó)玫瑰痤瘡患者中絕大部分面頰部的早期癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性潮紅。因此，我們進(jìn)行這一前瞻性觀察性研究來(lái)明確中國(guó)玫瑰痤瘡患者陣發(fā)性潮紅的臨床特點(diǎn)及其對(duì)患者生活的影響。

圖1 玫瑰痤瘡患者陣發(fā)性潮紅總體自我評(píng)分與陣發(fā)性潮紅國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化量表（CEA）評(píng)分、患者自評(píng)量表（PSA）評(píng)分的相關(guān)性 1A：研究者和患者自評(píng)紅斑均較輕，患者自覺(jué)無(wú)潮紅；1B：研究者評(píng)價(jià)紅斑較輕，患者自評(píng)紅斑屬于中度，自評(píng)潮紅非常重；1C：研究者評(píng)價(jià)紅斑屬于中度，患者自評(píng)紅斑和潮紅均非常重

本研究顯示，陣發(fā)性潮紅好發(fā)于面頰部和顴部。目前尚無(wú)明確的面部神經(jīng)血管分布研究，我們推測(cè)面頰部皮膚角質(zhì)可能偏薄，血流分布可能相對(duì)密集，受外界刺激后可能易出現(xiàn)血管的短暫性擴(kuò)張，需要后續(xù)對(duì)于面中部血管分布的深入研究。相比于女性，男性更容易出現(xiàn)鼻部潮紅，這也與鼻部增生肥大皮損好發(fā)于男性患者的臨床表現(xiàn)一致［12］。同時(shí)，本研究顯示，大多數(shù)患者潮紅發(fā)作頻率高，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。臨床中，患者常因情緒的突然波動(dòng)、處于悶熱的空調(diào)房或日曬等誘發(fā)潮紅，甚至極少部分患者僅因發(fā)絲在面頰輕微撫過(guò)而誘發(fā)潮紅。潮紅總體評(píng)分和其對(duì)患者生活困擾的評(píng)分也顯示，潮紅是一個(gè)非常困擾患者的癥狀。臨床中，部分患者主要因陣發(fā)性潮紅引起的灼熱、刺痛等皮膚敏感癥狀前來(lái)就診，部分學(xué)者定義這類(lèi)玫瑰痤瘡為“神經(jīng)源性玫瑰痤瘡”［13］。全球玫瑰痤瘡共識(shí)小組也認(rèn)為［14］，玫瑰痤瘡特別是陣發(fā)性潮紅，對(duì)患者生活造成的影響并未得到充分認(rèn)識(shí)，且尚未得到充分的解決，我們的研究結(jié)果支持這一看法。對(duì)于這種反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性潮紅，目前除了教育患者避免各種誘因外，尚無(wú)特效藥物或治療方案，口服卡維地洛等藥物或局部注射肉毒毒素等對(duì)部分患者有一定療效［15］。

此外，與男性患者相比，女性患者中就診前半年內(nèi)潮紅每天發(fā)作的比例更高，就診前24 h發(fā)作頻率也更高，且潮紅對(duì)生活造成的困擾程度也更重，可能與女性更易出現(xiàn)焦慮和抑郁有關(guān)［16］。因此，我們需要更進(jìn)一步調(diào)查研究不同性別人群中焦慮、抑郁與玫瑰痤瘡之間的關(guān)系。

由于陣發(fā)性潮紅有一定主觀性，我們還分析了其與持久性紅斑的相關(guān)性。結(jié)果顯示，潮紅總體評(píng)分與患者自評(píng)的持久性紅斑嚴(yán)重程度（PSA 評(píng)分）有較強(qiáng)相關(guān)性，而與醫(yī)生評(píng)價(jià)的持久性紅斑嚴(yán)重程度（CEA 評(píng)分）呈低度正相關(guān)。2017 版國(guó)際玫瑰痤瘡專(zhuān)家共識(shí)［1］提出，玫瑰痤瘡的癥狀多數(shù)為醫(yī)生評(píng)價(jià)，而忽視了患者自評(píng)。全球玫瑰痤瘡共識(shí)小組于2019 年提出了一個(gè)新的玫瑰痤瘡評(píng)價(jià)系統(tǒng)［14］，對(duì)各表型患者的自評(píng)均有所涉及，更多關(guān)注了患者自身對(duì)癥狀的感知和評(píng)價(jià)。了解玫瑰痤瘡患者對(duì)疾病的自我認(rèn)知和心理負(fù)擔(dān)，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)追蹤患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦戆矒?，有利于患者的康?fù)。對(duì)于嚴(yán)重心理障礙的患者，可適當(dāng)短期使用抗焦慮藥物；對(duì)于潮紅明顯的患者，可適當(dāng)服用卡維地洛。

作為臨床醫(yī)生，應(yīng)認(rèn)識(shí)到陣發(fā)性潮紅的重要性，通過(guò)科學(xué)的患者教育、恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，盡量緩解和控制陣發(fā)性潮紅的發(fā)作，這對(duì)玫瑰痤瘡的病情發(fā)展、治療和預(yù)后有重要意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突