孫光明

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤最常見的發(fā)生部位，約占顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率的30%，但由于前交通動脈解剖結(jié)構(gòu)復雜，若行常規(guī)手術(shù)夾閉動脈瘤極易損傷血管，具有較大的手術(shù)風險，嚴重影響患者預后[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療作為一種新型治療前交通動脈瘤的方式，也被廣泛運用于臨床，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥較少、預后良好等優(yōu)勢，如今已被大多數(shù)患者所接受[2]。本研究回顧性分析120例前交通動脈瘤患者的臨床資料，以為臨床選取合適的手術(shù)治療方式提供參考，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第七人民醫(yī)院2015～2017年收治的120例前交通動脈瘤患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)方法不同分為開顱組和介入組。開顱組68例，男33例，女35例；年齡38～72歲，平均(51.32±8.33)歲；動脈瘤直徑0.3～2.1cm，平均(1.84±0.11)cm；Hunt-Hess分級I級13例，Ⅱ級25例，Ⅲ級20例，Ⅳ級10例；單發(fā)動脈瘤49例，多發(fā)動脈瘤19例；其中合并煙霧病2例，合并動靜脈畸形1例。介入組52例，男26例，女26例；年齡38～72歲，平均(51.41±8.27)歲；動脈瘤直徑0.3～2.1cm，平均(1.79±0.13)cm；Hunt-Hess分級I級9例，Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例；單發(fā)動脈瘤40例，多發(fā)動脈瘤12例；其中合并煙霧病1例，合并動靜脈畸形1例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組一般臨床資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：所有患者術(shù)前均經(jīng)頭顱CT血管成像技術(shù)(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為前交通動脈瘤；均行開顱動脈夾閉術(shù)或血管內(nèi)栓塞介入；病例資料完整；所有患者均對本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標準：顱內(nèi)動脈瘤位于頸后交通動脈或大腦中動脈等位置；惡性腫瘤患者；血液系統(tǒng)疾?。荒δ苷系K；肝腎功能嚴重障礙；其它動脈瘤者。

1.2 方法

開顱組：患者取仰臥位，麻醉后，頭架固定，取翼點入路依次開顱，于高倍顯微鏡下細心分離，緩慢釋放腦脊液以使腦組織充分松弛。動脈瘤指向后方、上方者切除部分直回，仔細分離暴露載瘤動脈近、遠端，再分離瘤頸附近的蛛網(wǎng)膜，并保護前交通復合體附近的各穿支血管，分離清楚后再以動脈瘤夾完全夾閉前交通動脈瘤，最后將載瘤動脈放于罌粟堿加生理鹽水浸泡。

介入組：患者取仰臥位，麻醉后，采用Seldinger’s技術(shù)穿刺右股動脈以置入導管鞘，全身肝素化后行血管造影觀察動脈瘤的形態(tài)、瘤頸開口的大小及位置，通過微導絲將微導管送至動脈瘤腔內(nèi)并鎖定，通過微導管將彈簧圈逐個緩慢釋放至動脈瘤腔內(nèi)，最后達致密填塞。具體操作依據(jù)患者自身病情進行，對于雙側(cè)大腦前動脈Al段發(fā)育正常的患者，可雙側(cè)股動脈置鞘，對側(cè)置人5F造影管，需要時可用來監(jiān)測載瘤動脈及對側(cè)大腦前動脈血運情況。

所有患者入組后予以抗血管痙攣治療，若患者存在致意識障礙的腦積水，可先行腦室外引流，接著急診行動脈瘤栓塞術(shù)；通常情況下，動脈瘤栓塞術(shù)后即刻行頭顱CT檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果決定是否進行手術(shù)；于術(shù)后第2天行腰大池引流血性腦脊液來緩解患者頭痛及腦血管痙攣，術(shù)后補液多給予日常需要量。僅對術(shù)中明顯血管痙攣患者行“3H”療法防治血管痙攣；對于于CTA提示寬頸動脈瘤并考慮需支架輔助栓塞的患者，手術(shù)當天清晨予負荷量的阿司匹林+波立維的雙抗治療，支架輔助栓塞術(shù)后給予常規(guī)劑量的雙抗。

1.3 觀察指標

術(shù)后比較兩組手術(shù)成功率，以CTA或DSA檢查未見瘤頸和瘤體顯影為手術(shù)成功標準；比較兩組手術(shù)時間、住院時間、住院費用等情況；術(shù)后3個月采用格拉斯哥預后評分(GOS)[2]評估兩組患者的預后，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復良好，以恢復良好與輕度殘疾人數(shù)之和為預后良好；比較兩組術(shù)中腦血管痙攣、動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后進行為期半年的隨訪，以隨訪截止時間或死亡為截止終點，比較兩組動脈瘤復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

開顱組68例患者，其中63例患者術(shù)后CTA或DSA檢查未見瘤頸和瘤體顯影，手術(shù)成功率為92.65%；介入組52例患者，其中45例患者手術(shù)成功，其手術(shù)成功率為86.54%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.22，P=0.27)。

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間、住院費用比較(見表1)

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間、住院費用比較

2.3 兩組近期預后比較(見表2)

表2 兩組近期預后比較 例

2.4 并發(fā)癥情況

介入組腦血管痙攣2例，動脈瘤破裂出血1例，腦積水1例，發(fā)生率7.69%；開顱組腦血管痙攣8例，動脈瘤破裂出血4例，顱內(nèi)感染2例，腦積水4例，發(fā)生率26.47%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.94，P<0.05)

2.5 隨訪情況

截止至隨訪時間，開顱組所有患者均完成隨訪，有3例患者復發(fā)，其復發(fā)率為4.41%，介入組所有患者均完成隨訪，所有患者均未復發(fā)，兩組復發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.89，P=0.35)。

3 討論

開顱動脈夾閉術(shù)是臨床治療前交通動脈瘤的經(jīng)典術(shù)式，其是在完全直視下進行手術(shù)，并夾閉動脈瘤，但相關(guān)研究證實，開顱動脈夾閉術(shù)手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多，并且可能降低患者的手術(shù)耐受性[3]。本研究所采取的開顱顯微動脈夾閉術(shù)選取點入路，不僅可開闊手術(shù)視野，以充分暴露動脈瘤周圍血管；同時可縮短達到前交通動脈瘤的距離，減小對腦組織的牽引與損傷；另外，顯微鏡下操作，可顯著降低出血及腦血管痙攣發(fā)生風險。血管介入栓塞是臨床治療顱內(nèi)靜脈瘤的微創(chuàng)療法，其對顱內(nèi)腦組織損傷較小，其不易受顱內(nèi)動脈高壓及腦水腫影響；栓塞介入可同時處理多個動脈瘤，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥；同時，術(shù)中所用彈簧圈栓塞動脈瘤瘤腔，可有效預防載瘤動脈血排出瘤腔，并可通過減少動脈瘤壁的沖擊以降低破裂出血的發(fā)生率；另外，該術(shù)式創(chuàng)傷小、利于患者恢復，適用于耐受性較差患者[3]，本研究所采用個體化血管內(nèi)栓塞介入治療可依據(jù)患者自身病情情況，予以針對性栓塞方案實施，同時栓塞后再予以針對性防治血管痙攣及雙抗治療，保證患者病情得到針對性處理。

本研究顯示，介入組的手術(shù)時間及住院時間顯著短于開顱組，住院費用顯著高于開顱組，提示血管栓塞介入無需切開頭皮、顳肌、硬腦膜以及銑開顱骨，因此手術(shù)操作時間短，且對于患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，住院時間較短，內(nèi)栓塞術(shù)治療前交通動脈瘤的療效，發(fā)現(xiàn)介入組的住院時間明顯短于開顱組，與本研究結(jié)果相仿；介入組的預后良好率及GOS評分均優(yōu)于開顱組，說明血管介入栓塞對于前交通動脈瘤的療效優(yōu)于開顱顯微夾閉，同時，本研究還表明，介入組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開顱組，提示血管介入栓塞治療的安全性更高；兩組復發(fā)情況比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明兩種治療方法均具有較好的遠期療效。

綜上所述，與開顱夾閉術(shù)比較，血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動脈瘤的近期療效更加顯著，且能顯著縮短患者住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有更高的安全性。