汲 鈺

(鹿邑縣人民醫(yī)院，河南 周口 477200)

急性左心衰指的是多種因素導(dǎo)致的短時(shí)間內(nèi)心肌收縮力下降的一種疾病，患者的心排血量驟降，肺循環(huán)壓力迅速增加，繼而引起一系列綜合征[1]。在急性左心衰患者中，合并呼吸衰竭、肺水腫的患者占65%[2]。近年來(lái)，臨床對(duì)心力衰竭的生理和病理變化有了更加深入的研究，機(jī)械通氣對(duì)此類患者血流動(dòng)力學(xué)的影響也越發(fā)明確。基于此，本研究選取108例老年急性左心衰并呼吸衰竭患者，旨在探討無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性左心衰合并呼吸衰竭的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月～2019年6月鹿邑縣人民醫(yī)院收治的108例老年急性左心衰并呼吸衰竭患者并隨機(jī)分組，觀察組54例，其中男42例、女12例；年齡63～88歲，平均(66.52±1.47)歲；合并癥：高血壓36例、肺部感染10例、糖尿病8例。對(duì)照組54例，其中男40例、女14例；年齡61～86歲，平均(65.39±1.86)歲；合并癥：高血壓34例、肺部感染11例、糖尿病9例。兩組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)照比較。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)性的胸悶和呼吸障礙；表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫或者肺泡性肺水腫；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；無(wú)須氣管插管，可接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療；可耐受面罩與鼻罩吸氧。排除意識(shí)障礙以及合并心、腦、肝、腎等器官疾病者。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈輸液、預(yù)防感染、應(yīng)用強(qiáng)心利尿等藥物、保持氣道和呼吸的通暢，指導(dǎo)患者做呼吸操，進(jìn)行正確的腹式呼吸。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療：固定好面罩或者鼻罩，保證不漏氣，采取S/T正壓通氣治療，吸氣壓、呼氣壓分別設(shè)置為10 cm H2O與5 cm H2O，當(dāng)患者適應(yīng)后，循序漸進(jìn)的上調(diào)參數(shù)，以患者自覺(jué)最舒適為標(biāo)準(zhǔn)。呼吸頻率保持在16～24次/min，連續(xù)通氣4 h。期間動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床表現(xiàn)、癥狀特點(diǎn)，做好心理安撫，詳細(xì)記錄呼吸機(jī)各指標(biāo)。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定：顯效：患者呼吸困難、肺部濕羅音等臨床癥狀完全消失，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)完全正常；有效：患者無(wú)呼吸困難癥狀，其他癥狀有所改善，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)基本正常；無(wú)效：沒(méi)有明顯的治療效果，患者的病情甚至有惡化跡象?？傆行?顯效率+有效率。比較兩組患者治療前、后的臨床指標(biāo)，包括：心率(HR)、呼吸頻率(RR)、收縮壓(P)、舒張壓(P)、pH值、血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、左室功能(LVEF)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者的臨床療效比較 例

2.2 兩組患者治療前、后的臨床指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組患者治療前、后的臨床指標(biāo)比較

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與治療后比較，P<0.05

3 討論

肺循環(huán)充血是導(dǎo)致急性左心衰的直接原因，繼而誘發(fā)臨床癥候群，患者最嚴(yán)重的癥狀便是肺水腫[3]。急性左心衰能夠增加毛細(xì)血管壓，導(dǎo)致肺泡內(nèi)的急性肺水腫、肺間質(zhì)、肺泡通氣血流之間的比例失衡，從而提高肺內(nèi)的分流，引起換氣功能以及肺彌散功能障礙，使動(dòng)脈血氧分壓降低，最終患者出現(xiàn)缺氧、I型呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀。I型呼吸衰竭會(huì)造成組織器官的缺氧，還會(huì)令患者的心功能更加惡化，繼而進(jìn)一步加重呼吸衰竭，在惡性循環(huán)中患者的病情愈發(fā)嚴(yán)重，甚至危及生命。目前公認(rèn)的治療呼吸衰竭最有效的措施便是機(jī)械通氣。大量研究表明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰十分有效[4]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的HR、RR、pH和PO2有顯著改善，提示無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能夠改善急性左心衰并呼吸衰竭患者的氧合功能，從而緩解胸悶、心悸和呼吸困難等癥狀，降低呼吸頻率和心率，提高心功能，通過(guò)糾正左心衰竭來(lái)達(dá)到緩解呼吸衰竭的效果。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰的作用機(jī)制主要體現(xiàn)以下方面：a)正壓通氣能夠提高胸腔內(nèi)壓，降低心室跨壁壓，從而減輕心室的后負(fù)荷；b)正壓通氣能夠提高肺泡內(nèi)壓，抑制肺泡內(nèi)的滲出，改善肺泡水腫癥狀，降低呼吸肌的做功，促進(jìn)氧合；c)正壓通氣可以使回心血量減少，減輕心臟的前負(fù)荷；d)減少心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈血流和供氧量的需求，呼吸肌的負(fù)荷降低了，呼吸肌的做功就會(huì)減少，心臟的做功同樣如此。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效確切，但在治療過(guò)程中需要注意的是：如果患者的呼吸末正壓很低，則無(wú)法達(dá)到理想的臨床療效，如果過(guò)高，又會(huì)給心臟增加負(fù)擔(dān)，降低輸出量和回心血量，甚至有可能導(dǎo)致肺損傷。所以，最理想的呼吸末正壓應(yīng)該在肺循環(huán)功能所承受的范圍內(nèi)。對(duì)于心功能不全的患者，治療宗旨是減輕心臟負(fù)荷，如果是慢性心功能不全，患者會(huì)表現(xiàn)為有效血容量完全不足或者相對(duì)不足，在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的初期，會(huì)出現(xiàn)血壓迅速下降、心室率提高的現(xiàn)象，適當(dāng)補(bǔ)液可以緩解。

綜上所述，臨床治療老年急性左心衰并呼吸衰竭，推薦采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。