耿 宏，楊學(xué)亮，魏書慶，賀寶瑞

(1.榆次區(qū)人民醫(yī)院，山西 晉中 030600；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)切除為主的綜合治療仍是目前治療該疾病的主要方法[1]。但是，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。隨著食管外科技術(shù)水平的進步，胸腔鏡食管癌根治術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，降低了創(chuàng)傷程度，術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)減輕，使更多的老年食管癌患者能夠有機會接受手術(shù)治療， 然而老年患者呼吸系統(tǒng)已發(fā)生退行性改變，代償能力低下，術(shù)后仍然會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，增加治療成本或影響預(yù)后，因此如何做好外科管理對于積極預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥尤為關(guān)鍵[3]。本文回顧研究了98例老年胸腔鏡食管癌微創(chuàng)根治術(shù)后的臨床資料，探討肺部并發(fā)癥發(fā)生的外科危險因素及預(yù)防策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月～2017年8月在山西省腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療的老年食管癌患者98 例，男70例，女28例；年齡60～83 歲，平均(64.33 ±2.78)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡活檢確診為食管癌且無免疫系統(tǒng)疾病及急性炎性反應(yīng)者，并排除遠處轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

1.2.1 肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的與肺或胸腔有關(guān)的并發(fā)癥[4]，如肺水腫、肺不張、肺部感染、持續(xù)漏氣、刺激性咳嗽、支氣管痙攣、肺栓塞、咯血、急性呼吸窘迫綜合征ARDS等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集患者病史資料,分析可能導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的外科因素。外科可能危險因素有：圍手術(shù)期呼吸道管理(術(shù)前戒煙時間、術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)后主動咳嗽咳痰)、麻醉潮氣量、迷走神經(jīng)肺支損傷、手術(shù)持續(xù)時間、上消化道重建途徑、通氣方式、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后營養(yǎng)方式、吻合口部位。對相關(guān)變量的發(fā)生率進行比較，篩出危險因素，再對暴露因素進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)影響食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS13.0 軟件,單因素分析應(yīng)用χ2檢驗,非條件多因素分析采用Logistic回歸分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生率

98例老年食管癌胸腔鏡術(shù)患者有肺部并發(fā)癥者26例，發(fā)生率為26.53%，其中肺部感染17例，肺不張2例，氣胸2例，肺水腫2例，支氣管痙攣1例、刺激性咳嗽1例，胸腔積液1例。

2.2 肺部并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

圍手術(shù)期呼吸道管理(術(shù)前戒煙時間、術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)后主動咳嗽咳痰)、麻醉潮氣量、迷走神經(jīng)肺支損傷、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、吻合口部位與食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后肺部并發(fā)癥的單因素分析

2.3 肺部并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的上述9個因素進行Logistic回歸分析顯示：術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)后咳嗽咳痰、迷走神經(jīng)肺支損傷、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量是老年食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后肺部并發(fā)癥的Logistic多因素分析

3 討論

老年食管癌的治療以手術(shù)切除為主，臨床證實，老年食管癌患者行胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)剖胸手術(shù)方式相比，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[2,3]。 本研究也顯示肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為26.53%，也證實了該觀點。老年人術(shù)后肺部并發(fā)癥是多因素綜合作用的結(jié)果，采用胸腔鏡降低了手術(shù)本身創(chuàng)傷引起的術(shù)后并發(fā)癥，同樣，圍手術(shù)期外科管理作為可控措施也能大大降低術(shù)后并發(fā)癥，因此外科醫(yī)護人員應(yīng)有針對性的對危險因素采取防范措施。本研究多因素分析結(jié)果顯示，在保護因素上，進行肺功能訓(xùn)練和術(shù)后咳嗽咳痰能降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,與文獻報道相一致[3]?？赡苁切g(shù)前肺功能訓(xùn)練能夠充分地拉伸呼吸肌，調(diào)動更多肺組織工作，使參與呼吸運動的肺泡數(shù)目更多，增加了肺泡上皮和血管上皮之間呼吸膜的接觸面積，結(jié)合氧的數(shù)量增加，呼吸功能也隨之增加[5]。而呼吸道分泌物排出不盡，呼吸道抵抗力下降，有利于細菌的生長繁殖，加之老年人本身的抵抗力低和手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)環(huán)境紊亂，使肺部感染的發(fā)生率顯著增加。因此，術(shù)前應(yīng)進行深而慢的腹式呼吸、吹氣球、登樓、慢跑鍛煉并間歇吸氧而增加氧儲備，同時訓(xùn)練有效咳嗽，術(shù)后能夠積極排痰，對不能主動有效咳嗽排痰者應(yīng)盡早行經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰或使用纖維支氣管鏡吸痰，及早解除使呼吸道阻塞，改善通氣，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

在危險因素上，本研究提示迷走神經(jīng)肺支損傷、手術(shù)持續(xù)時間長、術(shù)中出血量多均會影響肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時間長增加了心臟和肺組織的負擔(dān)，加重了對心臟自主神經(jīng)的刺激，同時增加了麻醉時間，對心血管功能的影響也增加，增加了肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險。術(shù)中出血量多可能是長時間低血壓影響了微循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能灌注不足、微循環(huán)受損，引起了肺水腫及低氧血癥[3，4]。另外，出血多易造成循環(huán)功能下降，使局部抵抗力降低，細菌容易進入呼吸道引起肺部并發(fā)癥[5]。因此，術(shù)前應(yīng)詳細、慎重評估，估計難度大、手術(shù)時間長的病例，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來施行手術(shù)，且術(shù)前完善相關(guān)檢查，盡量減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量。術(shù)中采取合適的手術(shù)體位充分地暴露食管床，減少對肺組織的機械損傷，另外，可采取恰當(dāng)?shù)牟课磺袛嗝宰呱窠?jīng)，大量研究顯示吸煙是引起老年食管癌術(shù)后肺部感染的危險因素，主要由于吸煙會刺激氣道纖毛柱狀上皮，逐漸鱗狀化生，而是氣道分泌物排出不盡[3]。本研究單因素分析結(jié)果顯示術(shù)前戒煙時間長短與肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，但進行多因素分析后，未發(fā)現(xiàn)戒煙時間長短是肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，可能與本研究樣本少有關(guān)，今后可擴大樣本量，進一步研究探討，為臨床干預(yù)尋找更加合理的控?zé)煏r間。

綜上，食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素是多方面的，臨床醫(yī)護應(yīng)對保護因素和危險因素有所了解，有針對性地加強圍手術(shù)期管理，降低其發(fā)生率。