★ 周桐 范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 楊倩 吳海波*

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是應(yīng)對(duì)人口老齡化、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，也是健全社會(huì)保障體系的重要制度安排。該制度的實(shí)施，能有效保障失能失智群體的護(hù)理需求，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)于促進(jìn)社會(huì)公平、維護(hù)社會(huì)正義具有極其重要的意義。

1 我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性

1.1 破解我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的需要 2010 年以來(lái)，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象不斷加劇。2010 年，我國(guó)60 歲及以上的老年人口為1.78 億，占總?cè)丝诘谋壤秊?3.3%；2017 年，該數(shù)據(jù)達(dá)到了2.41 億，占比為17.3%，較2010 年提高了4 個(gè)百分點(diǎn)；2010 年，我國(guó)65 周歲及以上的老年人口為1.19 億，占總?cè)丝诘谋壤秊?.9%；2017 年，該數(shù)據(jù)達(dá)到了1.58 億，占比達(dá)11.4%，較2010 年提高了2.5 個(gè)百分點(diǎn)，詳情見(jiàn)表1。

表1 2010年—2017年我國(guó)60歲及65歲以上人口數(shù)及占總?cè)丝诘谋戎?/p>

據(jù)預(yù)測(cè)，2025 年，我國(guó)60 歲及以上人口占總?cè)丝诘恼急葘⑦_(dá)到19.4%，我國(guó)將進(jìn)入中度老齡化階段；2050 年這一人口比例將提高到30.7%，我國(guó)將步入重度老齡化階段；21 世紀(jì)末，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題不容樂(lè)觀 （數(shù)據(jù)來(lái)源：鄔滄萍、杜鵬等著《中國(guó)人口老齡化：變化與挑戰(zhàn)》）。而老齡化的加劇必然會(huì)帶來(lái)家庭結(jié)構(gòu)的變化和老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的增加。

首先是家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化。近年來(lái)，我國(guó)家庭規(guī)模不斷縮小，逐步呈現(xiàn)倒三角形，“421”的家庭結(jié)構(gòu)已成為常態(tài)。伴隨著家庭結(jié)構(gòu)小型化的必然是老年人撫養(yǎng)比的變化，如圖1 所示，2009 年老年人口撫養(yǎng)比為11.6%，2016 年達(dá)到了15%。 由此看出，我國(guó)老年人口撫養(yǎng)比大幅上升，上升速度也在逐年加快。家庭規(guī)模的變化和老年人撫養(yǎng)比的逐年增加導(dǎo)致子女照護(hù)老人的負(fù)擔(dān)不斷加重，這對(duì)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式帶來(lái)了比較大的沖擊。因此，要解決失能失智群體的照料問(wèn)題就亟需建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

圖1 2009-2016年老年人口撫養(yǎng)比增長(zhǎng)情況

其次是老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)人均預(yù)期壽命已經(jīng)從1986 年的67.77 歲增長(zhǎng)到2015 年的76.34 歲，人均預(yù)期壽命的不斷延長(zhǎng)和老齡化的加劇都可能導(dǎo)致失能人數(shù)的增加。2015 年我國(guó)失能半失能人口大致為4063 萬(wàn)人，占老年人口的18.3%［1］。除此以外，還有很多失智群體未包括在內(nèi)。如此眾多的失能失智老人可能面臨疾病、傷殘、貧困和心理障礙等諸多風(fēng)險(xiǎn)威脅。

1.2 控制醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的需要 隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，人們?cè)絹?lái)越重視健康問(wèn)題，健康的需求也隨之提高，這就造成醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升，護(hù)理費(fèi)用也隨之上漲。據(jù)一些學(xué)者統(tǒng)計(jì)，2005年我國(guó)65 歲城鄉(xiāng)老年人的護(hù)理總費(fèi)用（日間護(hù)理費(fèi)用和臨終關(guān)懷費(fèi)用之和）分別為11600 元和6500 元。殘疾老人的預(yù)期日照費(fèi)用高于同齡自理老人的預(yù)期日照費(fèi)用兩倍以上，臨終關(guān)懷的費(fèi)用一般為65-80 歲之間的2000-3000 元，80 歲以后下降到1000-2000 元［2］。隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)18%的的老年人將占用社會(huì)80%的醫(yī)藥費(fèi)，60歲以上老年人的醫(yī)藥費(fèi)用將占一生醫(yī)藥費(fèi)的80%以上，而人生最后6 個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支是一生中最大的［3］。醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用的不斷攀升不僅為家庭、社會(huì)和財(cái)政帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。在此情況下，建立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行。

2 國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展實(shí)踐及其對(duì)我國(guó)的啟示

在人口老齡化的背景下，世界各國(guó)都依托于本國(guó)國(guó)情建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。大致可以分為兩大類：一是以美國(guó)為代表，采用自愿性長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式；二是以日本、德國(guó)為代表，采用強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式。美國(guó)是最早建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家之一，也是最大的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。而日本，人口老齡化空前嚴(yán)重，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度更加明確和細(xì)化。因此，筆者以美國(guó)、日本為代表，比較不同模式下長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障與運(yùn)作，以期為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建提供參考。

2.1 美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展實(shí)踐 美國(guó)是唯一一個(gè)沒(méi)有全民醫(yī)保的國(guó)家。美國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)中會(huì)提供少量的護(hù)理服務(wù)，主要是老年保健醫(yī)療計(jì)劃（Medicare） 和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid），其中Medicare 主要為65 歲及以上的老年人提供基本基本醫(yī)療性護(hù)理，并不包括長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用；Medicaid主要為低收入人群提供護(hù)理服務(wù)。但這兩個(gè)計(jì)劃都是為少量的人提供護(hù)理保障，絕大部分的公民都是通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)解決長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題，其整個(gè)護(hù)理保障體系都是由市場(chǎng)主導(dǎo)的。因此美國(guó)成為世界上最大的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。

美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是以商業(yè)保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)主體，由不同年齡的投保人自愿購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。筆者將從四個(gè)方面闡述美國(guó)的制度模式：首先從服務(wù)類型來(lái)看主要分為三類：護(hù)理院、輔助護(hù)理設(shè)施和家庭健康護(hù)理；其次從籌資方式來(lái)看，保險(xiǎn)費(fèi)是由被保險(xiǎn)人繳納的，其繳納保費(fèi)的多少與被保險(xiǎn)人的年齡、投保人選擇的最高給付額、給付期和等待期等因素相關(guān)。年齡越大、最高給付額越高、給付期越長(zhǎng)、等待期越短，保費(fèi)就越高［4］。三是就服務(wù)內(nèi)容來(lái)看主要有個(gè)人生活照顧服務(wù)、看護(hù)服務(wù)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)三個(gè)方面；最后就給付方式而言主要以現(xiàn)金給付對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

2.2 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展實(shí)踐 日本的《護(hù)理保險(xiǎn)法》于1997 年通過(guò)，并于2000 年開(kāi)始實(shí)施。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以政府作為管理主體，并采用強(qiáng)制參險(xiǎn)的方式。對(duì)于日本的模式筆者將從五個(gè)方面來(lái)闡述：一是參保對(duì)象，主要是40～64 歲的人口和65 歲以上的老年人；二是在籌資方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用由參保者、中央財(cái)政和地方財(cái)政共同負(fù)擔(dān)，其中參保者所繳納的參保費(fèi)占50%，中央財(cái)政承擔(dān)25%，都道府縣和市町村組成的二、三級(jí)地方財(cái)政各自負(fù)擔(dān)12.5%［5］；三是從給付等級(jí)來(lái)看主要包括要支援1～2 級(jí)，要護(hù)理1～5 級(jí)，共7 個(gè)等級(jí)，申請(qǐng)者認(rèn)定的給付等級(jí)不同，所享受的給付待遇也不同。四是服務(wù)內(nèi)容主要為三大類：居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理和地區(qū)緊密型護(hù)理；最后就給付方式而言以實(shí)物（護(hù)理服務(wù)）給付方式為主，現(xiàn)金給付方式為輔［4］。

2.3 美國(guó)、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐比較分析 以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式和以日本為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式存在本質(zhì)的區(qū)別，筆者主要從七個(gè)方面來(lái)闡述，如表3。以期通過(guò)比較兩種模式，從而為我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供借鑒意義。

表3 美國(guó)、日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較

上述表格表明，美國(guó)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：將商業(yè)保險(xiǎn)公司作為主體，更好的促進(jìn)了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性；商保模式遵循自愿購(gòu)買的原則，為不同需求的人提供不同層次的服務(wù)，具有更高的靈活度、自由性和多樣化的特點(diǎn)。但商業(yè)保險(xiǎn)與被保險(xiǎn)人的收入掛鉤，只保障了高收入的人群，缺乏服務(wù)的公平性；其次是由于信息不對(duì)稱而引發(fā)了道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。日本的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：實(shí)行社保模式體現(xiàn)了社會(huì)互助共濟(jì)的特點(diǎn)，為群眾提供最基本的護(hù)理需求；以強(qiáng)制性的參保方式和政府為主體可有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇現(xiàn)象的發(fā)生；但社保模式難以滿足人群的多層次需求，靈活性較差，同時(shí)對(duì)政府財(cái)政造成了一定的壓力。

2.4 國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展實(shí)踐對(duì)我國(guó)的啟示

2.4.1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)與本國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施是與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)相互銜接的，關(guān)系著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。美國(guó)和日本都屬于發(fā)達(dá)國(guó)家，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展是建立在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的。而我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，各地之間的發(fā)展水平不均衡，城鄉(xiāng)差異大，這就決定了我國(guó)護(hù)理需求的復(fù)雜性，也決定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展要與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相均衡。

2.4.2 要保障制度的可持續(xù)性發(fā)展 美國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自實(shí)施以來(lái)取得了巨大的社會(huì)成效，體現(xiàn)了制度的有效性和可持續(xù)性。從國(guó)外的模式可以看出要保障制度的可持續(xù)性發(fā)展要做到以下幾個(gè)方面：一是保障的公平性。美國(guó)和日本的保障程度都比較高，美國(guó)遵循自愿原則，由被保險(xiǎn)人自己購(gòu)買護(hù)理保險(xiǎn)，而日本將參保人分為兩類，覆蓋面較廣。除此之外，美國(guó)的Medicare 及Medicaid 計(jì)劃和日本的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)都重視保障低收入的人群。二是服務(wù)內(nèi)容的多元化。兩國(guó)除了提供機(jī)構(gòu)護(hù)理之外，尤其重視居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的作用，多元化的服務(wù)方式滿足了需照護(hù)群體的多樣化需求。三是給付形式的多樣化。日本根據(jù)護(hù)理程度的輕重將給付標(biāo)準(zhǔn)分為7 個(gè)等級(jí)，每半年審核一次，這種等級(jí)給付給我國(guó)的評(píng)估機(jī)制提供了很好的借鑒。就給付方式來(lái)說(shuō)，兩國(guó)都提供現(xiàn)金和護(hù)理服務(wù)兩種給付方式，其中日本主要以護(hù)理服務(wù)為主，現(xiàn)金為輔的給付方式。采取這種給付方式能夠促進(jìn)各種護(hù)理產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

3 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的模式選擇

我國(guó)作為人口大國(guó)，老齡化程度不斷加劇、家庭結(jié)構(gòu)小型化、醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升和嚴(yán)重的社會(huì)性住院?jiǎn)栴}都對(duì)我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系提出了更高層次的要求。在此背景下，筆者認(rèn)為我國(guó)應(yīng)主要以日本的模式來(lái)發(fā)展，但不可照搬，要借鑒先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，吸收失敗的教訓(xùn)。日本的社保模式覆蓋面要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)，其強(qiáng)制性的特點(diǎn)克服了商保模式產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，能滿足失能失智群體的最基本的護(hù)理需求。但靈活性差，難以滿足多層次的服務(wù)需求。而美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，完全依靠商保模式是不可行的，商業(yè)保險(xiǎn)僅能解決中高收人家庭的老年護(hù)理問(wèn)題，而無(wú)法化解低收入家庭的護(hù)理危機(jī)［6］。所以我國(guó)應(yīng)在當(dāng)前社保模式的基礎(chǔ)上發(fā)展以社保模式為主體、商保模式為補(bǔ)充、社會(huì)救助和慈善為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

3.1 以社保模式為主體 我國(guó)早在2007 年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問(wèn)題的決定》中就已經(jīng)提出了要積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度，并在“十三五”規(guī)劃［7］中明確提出要“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”?？梢?jiàn)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要性和緊迫性，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)首要考慮的就是選擇何種模式，簡(jiǎn)而言之，就是“姓商”還是“姓社”。筆者認(rèn)為從我國(guó)國(guó)情出發(fā)應(yīng)該將長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式作為保障體系的主體，原因如下：一是商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)收入的要求比較高，這與我國(guó)勞動(dòng)者收入水平處于中低水平這一情況是不相符合的，資金完全由被保險(xiǎn)人個(gè)人繳納，個(gè)人會(huì)承擔(dān)比較大的壓力，社會(huì)的互助共濟(jì)性差。二是商業(yè)保險(xiǎn)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。三是鑒于老齡化的現(xiàn)狀和失能規(guī)模的大幅增加，我國(guó)實(shí)行以商業(yè)保險(xiǎn)為主的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度難以滿足老年人普遍的護(hù)理需求。因此，我國(guó)要建立長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式，依托醫(yī)療保險(xiǎn)的“廣覆蓋、低水平、以收定支”的原則使其在全社會(huì)普及。

3.2 以商保模式為補(bǔ)充 單純的實(shí)行社保模式或商保模式是不可行的，長(zhǎng)期護(hù)理社保模式有良好的社會(huì)互助性，能夠克服商保模式所帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，為群眾提供了最基本的護(hù)理需求。但因?yàn)橐蕴峁┳罨镜谋Ｕ蠟槟繕?biāo)，所以社保模式的靈活性差，難以滿足高收入群體的多樣化需求，以商保模式作為補(bǔ)充可以為需要護(hù)理的群體提供更高層次的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足市場(chǎng)的多元需求。只有將社保模式和商保模式二者結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮社保模式的主體作用及商保模式的補(bǔ)充作用，才能有助于實(shí)現(xiàn)?；尽V覆蓋、多層次、寬領(lǐng)域的長(zhǎng)期護(hù)理保障的政策目標(biāo)。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展歷程還不長(zhǎng)，且我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，實(shí)行以商業(yè)保險(xiǎn)模式為主無(wú)法解決中低收入家庭的護(hù)理保障問(wèn)題，故商業(yè)保險(xiǎn)只能處于補(bǔ)充地位。

3.3 以社會(huì)救助、慈善為輔助 長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式提供了最基本的護(hù)理保障，商保模式進(jìn)行了補(bǔ)充，但除此之外，還需要社會(huì)救助對(duì)貧困線以下的人群進(jìn)行幫扶，解決底線問(wèn)題。也需要通過(guò)企業(yè)捐贈(zèng)、志愿組織和非營(yíng)利組織等為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供多元化的服務(wù)。

4 優(yōu)化我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施措施

4.1 優(yōu)化我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性

4.1.1 過(guò)小的保障范圍影響了制度的合理性 國(guó)家在《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出在試點(diǎn)階段的參保范圍主要覆蓋職工醫(yī)療保險(xiǎn)人群，各試點(diǎn)地區(qū)可根據(jù)自身的發(fā)展?fàn)顩r合理確定參保范圍。因此15 個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的保障對(duì)象有所差異，其中有9 個(gè)試點(diǎn)地區(qū)僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工，有7 個(gè)地區(qū)將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民均納入為參保對(duì)象，現(xiàn)行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并未覆蓋到全民，因此就參保范圍而言，還存在一定的爭(zhēng)議。從國(guó)際上來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的涵蓋范圍一般包括失能老人的生活照料（ 日間照料、短期看護(hù)） 、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉以及臨終關(guān)懷等內(nèi)容［8］。但我國(guó)目前的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障范圍仍然偏向于醫(yī)療護(hù)理，這就導(dǎo)致了失能群體的生活照護(hù)方面得不到滿足。實(shí)際上對(duì)于失能群體而言，生活照料和醫(yī)療護(hù)理都必不可少，但目前的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍過(guò)小，導(dǎo)致了制度公平性的缺乏。

4.1.2 單一的籌資機(jī)制影響了資金的可持續(xù)性 一是目前的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象不同，籌資結(jié)構(gòu)也有所不同。例如上海城鎮(zhèn)職工的籌資標(biāo)準(zhǔn)為單位繳納1%，個(gè)人繳納0.1%，試點(diǎn)期間暫為單位繳費(fèi)，退休人員不繳費(fèi)；而城鄉(xiāng)居民為個(gè)人繳費(fèi)15%，其余由市區(qū)財(cái)政按1∶1 的比例分擔(dān)。二是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道多來(lái)源于個(gè)人、單位和醫(yī)?；饎潛?，從目前的試點(diǎn)地區(qū)來(lái)看主要還是依托于醫(yī)保基金劃撥。但隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬膲毫υ絹?lái)越大，有些地區(qū)的醫(yī)?；鹨呀?jīng)面臨虧空。單一的籌資機(jī)制為政府財(cái)政和醫(yī)?；饚?lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，影響了資金的可持續(xù)性使用和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

4.1.3 過(guò)窄的服務(wù)內(nèi)容影響了供需的平衡性 目前我國(guó)各地的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目大體上只有醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理和機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，只有少部分地區(qū)提供社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理，這就忽視了居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理所發(fā)揮的基礎(chǔ)性的作用，與我國(guó)的所提倡的將醫(yī)療資源下沉到基層是不相符合的。甚至?xí)觿∩鐣?huì)性住院?jiǎn)栴}和資源的浪費(fèi)。因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)向更低成本的社區(qū)和家庭轉(zhuǎn)移，合理配置資源。

4.1.4 分散的支付標(biāo)準(zhǔn)影響了制度的公平性 現(xiàn)行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)采用何種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定失能并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的定論。例如青島采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》，以低于60 分作為給付的條件。長(zhǎng)春的評(píng)估量表除《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》外，還采用了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》和體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（卡式評(píng)分KPS），并以低于40 分作為給付條件。由于支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，對(duì)于失能和重度失能的界定也不統(tǒng)一，給付待遇也不同，這就造成了制度公平性的缺乏。

4.2 優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施措施

4.2.1 擴(kuò)大保障范圍 一是要擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍，將主要覆蓋城鎮(zhèn)職工和重度失能老人逐步擴(kuò)展到失能失智群體及慢性病人群，最終建立覆蓋全體居民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。二是要與養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理產(chǎn)業(yè)構(gòu)建良性的互動(dòng)關(guān)系，滿足長(zhǎng)期性照顧和護(hù)理需求，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老及居家養(yǎng)老中融入護(hù)理服務(wù)，避免只關(guān)注醫(yī)療護(hù)理而忽略生活照護(hù)。

4.2.2 拓寬籌資渠道 從資金籌集層面來(lái)看，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)建立社會(huì)化、多渠道的籌資機(jī)制。隨著老齡化現(xiàn)象的不斷加劇，要推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)合理的籌資機(jī)制是關(guān)鍵。實(shí)行社保模式必然強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，各方籌資主體要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，其中政府要作為制度設(shè)計(jì)和監(jiān)管的主體，要把控全局，并給予一定的財(cái)政補(bǔ)助，通過(guò)社會(huì)救助的方式滿足在最低生活線以下人群的護(hù)理需求。單位繳費(fèi)在籌資渠道中是至關(guān)重要的，但是并非所有人群都享受到單位繳費(fèi)。這里特別要強(qiáng)調(diào)個(gè)人的繳費(fèi)義務(wù)，為政府和醫(yī)?；饻p負(fù)。但是僅強(qiáng)調(diào)這幾方主體繳費(fèi)是不合理的，要在此基礎(chǔ)上發(fā)揮福利公益金、福彩和社會(huì)捐贈(zèng)的籌集作用，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。

4.2.3 完善服務(wù)體系 要構(gòu)建科學(xué)有效的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障和服務(wù)二者不可或缺，就目前的服務(wù)體系來(lái)說(shuō)是不完善的，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給與需求相平衡的目的，就必須建立高效的服務(wù)輸送體系。發(fā)揮居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的基礎(chǔ)性作用，發(fā)展以居家護(hù)理為基礎(chǔ)、社區(qū)護(hù)理為依托、機(jī)構(gòu)護(hù)理為支撐的服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)需求與供給的多樣性。其次要將社會(huì)資本流向服務(wù)領(lǐng)域，彌補(bǔ)居家服務(wù)與社區(qū)服務(wù)的不足，形成多元化的服務(wù)供給體系［9］。

4.2.4 豐富給付內(nèi)容 一是要建立科學(xué)合理的評(píng)估機(jī)制。我國(guó)應(yīng)借鑒國(guó)外的模式進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，單一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，因此需要建立一套科學(xué)可行的評(píng)估機(jī)制，并按不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)劃分等級(jí)，不同等級(jí)提供不同的護(hù)理服務(wù)、待遇給付和給付限額。二是實(shí)行多樣化的給付方式，目前失能群體最需要的保障就是能夠提供基本的醫(yī)療護(hù)理和生活照料，因此要以護(hù)理服務(wù)為主，現(xiàn)金給付為輔的方式進(jìn)行給付，除此之外，鼓勵(lì)中年群體和低齡化群體在各種因素允許的情況下向需要護(hù)理的群體提供免費(fèi)的服務(wù)，同樣這些群體需要的時(shí)候也可享受同樣的免費(fèi)服務(wù)。多樣化的給付方式不僅滿足了不同群體的護(hù)理需求，而且節(jié)約了成本，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置。