四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(四川 成都 610047)

陳 玥 劉 敏 鐵位有

缺血所致股骨頭壞死為一種不斷進(jìn)展骨科疾病，其發(fā)生主要與股骨頭病變、創(chuàng)傷以及激素刺激關(guān)系密切[1]。此病患者一般會(huì)有大腿近側(cè)、髖關(guān)節(jié)以及膝蓋疼痛等癥狀出現(xiàn)，患者髖部活動(dòng)不便，而此病還會(huì)不停進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。所以，臨床工作者們?cè)谥委熯^程中要確保患者治療效果首先需要對(duì)患者病情進(jìn)行精確診斷。相關(guān)研究顯示，不同分型股骨頭壞死導(dǎo)致患者預(yù)后存在差異，壞死面積相同兩側(cè)股骨頭，其塌陷也存在差異，但也有研究者認(rèn)為股骨頭塌陷為多原因共同作用所致結(jié)果[3-4]。隨著影像學(xué)技術(shù)逐漸完善，CT已普遍用于股骨頭壞死診斷中，且診斷效果較好，為患者治療提供了依據(jù)[5]。為探究造成股骨頭塌陷原因，為后期治療提供相關(guān)依據(jù)，本研究在CT影像形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上分析股骨頭壞死患者相關(guān)危險(xiǎn)因素。具體情況報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年6月～2018年6月收治62例股骨頭壞死患者CT影像學(xué)資料，依據(jù)患者股骨頭是否塌陷將其分為塌陷組(n=34)和非塌陷組(n=28)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者股骨頭壞死診斷經(jīng)過相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]以及CT等影像學(xué)檢查確認(rèn)；②患者CT影像學(xué)資料完整；③患者年齡超過18歲；④患者同意其CT影像學(xué)資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有高血壓、類風(fēng)濕以及糖尿病等基礎(chǔ)性疾?。虎诨颊咴?jīng)接受髖部手術(shù)；③患者精神出現(xiàn)問題；④患者處于妊娠期或哺乳期；⑤患者CT檢查影像學(xué)資料不全。塌陷組中男19例，女15例；年齡19～82歲，平均(59.32±5.43)歲；激素性9例，創(chuàng)傷性12例，病變性13例。非塌陷組中男16例，女12例；年齡18～85歲，平均(60.41±5.23)歲；激素性6例，創(chuàng)傷性10例，病變性12例。兩組患者一般資料經(jīng)比較顯示差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可比。

1.2 檢查方法 患者仰臥，使用美國GE公司生產(chǎn)型號(hào)為bright speed elite select 16排CT機(jī)檢查，層厚以及層間距設(shè)定為3mm，對(duì)股骨頭橫截面容積進(jìn)行掃描，掃描從髖臼至粗隆。患者軟組織情況觀察使用軟組織窗口以及骨窗口，兩者窗位以及窗寬分別為50×350，400×1400。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析雙側(cè)股骨頭壞死塌陷患者CT表現(xiàn)，以及單因素和Logistic多因素分析。單因素包括壞死分期、壞死面積、壞死部位、軟骨下方是否有均勻肥厚、股骨頭正常星芒結(jié)構(gòu)是否存在、穿破箭板與否、骨髓有無水腫等。①股骨頭壞死分期：依據(jù)國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)標(biāo)準(zhǔn)將股骨頭壞死分期[7]。 Ⅰ期：CT檢查顯示為陰性，中央壞死面積＜15%，中央周圍壞死面積在15%～30%，邊緣壞死面積＞30%；Ⅱ期：CT檢查顯示為陽性，有塌陷，中央壞死面積＜15%，中央周圍壞死面積在15%～30%，邊緣壞死面積＞30%；Ⅲ期：CT檢查顯示為陽性，有塌陷，關(guān)節(jié)間隙無明顯改變，中央塌陷高度＜2mm，，中央周圍塌陷高度2～4mm，邊緣塌陷高度＞4mm；Ⅳ期：股骨頭出現(xiàn)塌陷，關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重。②股骨頭壞死分型：按照ARCO標(biāo)準(zhǔn)[8]將壞死部位分為內(nèi)側(cè)型、中央型以及外側(cè)型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用t檢驗(yàn)比較，表示為(±s)，計(jì)量資料使用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 雙側(cè)股骨頭壞死CT表現(xiàn) 患者CT圖顯示其股骨頭正常與病灶骨交界處形成有帶狀硬化區(qū)，該硬化病變呈現(xiàn)異常高密度簇狀，斑片狀形態(tài)，同時(shí)塌陷處正常星芒結(jié)構(gòu)出現(xiàn)部分或者完全消失，甚至中斷。見圖1-4。

2.2 雙側(cè)股骨頭壞死塌陷單因素分析 單因素分析顯示塌陷組和未塌陷組在壞死分期Ⅲ、Ⅳ期，大面積壞死病灶，壞死部位為外側(cè)以及軟骨下方是否均勻肥厚之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而壞死分期Ⅰ、Ⅱ期，小中面積壞死病灶，壞死部位為中央以及內(nèi)側(cè)、正常星芒結(jié)構(gòu)是否存在、穿破箭板與否，骨髓水腫與否等之間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 雙側(cè)股骨頭壞死塌陷Logistic多因素分析 Logistic多因素分析結(jié)果顯示壞死分期Ⅳ期，大面積壞死病灶、外側(cè)部位壞死、軟骨下方無均勻肥厚為雙側(cè)股骨頭壞死塌陷危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 雙側(cè)股骨頭壞死塌陷單因素分析

表2 雙側(cè)股骨頭壞死塌陷Logistic多因素分析

圖1-4 股骨頭壞死患者CT表現(xiàn)，顯示股骨頭病灶有硬化帶，其區(qū)域逐漸發(fā)展至軟骨下部，塌陷病灶正常星芒結(jié)構(gòu)中斷。

3 討 論

股骨頭壞死為多因素所致股骨頭下部軟骨血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致骨細(xì)胞逐漸凋亡甚至股骨頭下骨塌陷生理狀態(tài)[9]。研究顯示，大部分股骨頭壞死患者若未經(jīng)有效對(duì)癥治療，其病情會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展。X射線、MRI以及CT為目前主要成像技術(shù)，尤其是CT因其在密度以及空間分辨率方面獨(dú)有優(yōu)勢(shì)較常用于診斷股骨頭壞死。正常人以及股骨頭壞死患者CT圖像對(duì)比顯示，正常股骨頭CT成像為星芒狀，而股骨頭壞死患者股骨頭顯示出股骨頭高密度硬化，內(nèi)部皮質(zhì)出現(xiàn)增厚以及囊變等癥狀[10]。股骨頭壞死后未經(jīng)治療，缺血癥狀持續(xù)，股骨頭附近骨髓組織大量壞死，周圍組織逐漸病變，向股骨浸潤導(dǎo)致骨小梁表面形成壞死結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)高密度硬化區(qū)，CT上則顯示為陽性，可以較好反應(yīng)患者壞死部位[11]。本研究正是以CT影像形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)分析雙側(cè)股骨頭壞死塌陷危險(xiǎn)因素，為后期股骨頭壞死患者塌陷預(yù)防以及治療提供依據(jù)。

本研究單因素及多因素分析結(jié)果顯示，壞死分期Ⅳ期，大面積壞死病灶、外側(cè)部位壞死、軟骨下方無均勻肥厚為雙側(cè)股骨頭壞死塌陷危險(xiǎn)因素。股骨頭壞死區(qū)域范圍嚴(yán)重影響患者治療以及預(yù)后，股骨頭大面積以及體積壞死為導(dǎo)致股骨頭塌陷重要原因[12]。 Sonoda等[13]報(bào)道顯示股骨頭壞死區(qū)域大小影響患者預(yù)后，小范圍壞死患者接受療效后股骨頭恢復(fù)更快。于彤等[14]認(rèn)為壞死面積低于30%為低危險(xiǎn)坍塌組，而高于30%后患者股骨頭更容易出現(xiàn)坍塌。本研究中，患者壞死分期依據(jù)患者壞死區(qū)域不同部位壞死面積判斷，而大面積壞死病灶為從病灶整體面積上評(píng)價(jià)壞死，兩者均是從面積方面評(píng)價(jià)患者股骨頭壞死狀態(tài)。單因素以及多因素結(jié)果均顯示壞死分期為Ⅳ期以及大面積病灶為患者危險(xiǎn)因素，其結(jié)果與張宏林等[15]研究結(jié)果一致。患者壞死位置也會(huì)影響患者預(yù)后，位于外側(cè)壞死部位由于處于負(fù)重層面，患者股骨頭更容易塌陷。髖關(guān)節(jié)為人體承重關(guān)節(jié)之一，股骨頭外側(cè)為人體股骨部位負(fù)重最大位置，該部位壞死較內(nèi)側(cè)更容易塌陷。鄭超等[16]研究中將股骨頭分為外上、內(nèi)上、外下以及內(nèi)下等四象限，而將外上象限作為負(fù)重區(qū)即股骨頭外側(cè)，結(jié)果顯示位于外上象限病灶較其它部位病情更容易進(jìn)展，說明壞死部位同為股骨頭壞死病情惡化重要危險(xiǎn)因素，壞死部位越靠近外側(cè)，患者預(yù)后情況越差。CT結(jié)果顯示壞死區(qū)域軟骨下骨附近有均勻肥厚可以有效延緩患者股骨塌陷，其發(fā)揮作用機(jī)制可能為患者股骨頭壞死后，股骨頭承受負(fù)荷能力下降，而壞死區(qū)域軟骨下骨附近有均勻肥厚可以有效降低股骨頭負(fù)重壓力，一旦其均勻肥厚消失，患者壞死區(qū)將會(huì)由于負(fù)重增加而進(jìn)一步塌陷造成病情惡化[17]。

綜上所述，股骨頭壞死面積，壞死部位處于外側(cè)以及軟骨下骨無均勻肥厚為雙側(cè)股骨頭壞死塌陷危險(xiǎn)因素，患者壞死面積越大，部位越靠近負(fù)重區(qū)，軟骨下骨均勻肥厚消失越明顯，患者疾病惡化幾率越大，所以應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)。