何旭昶， 安文慧， 趙海泉， 沈 輝， 楊 婧， 莫小華

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.消化內(nèi)科， 昆明 650000

肝癌是全球第六大較常見的惡性腫瘤之一。在2018年全球新發(fā)肝癌病例中，中國(guó)患者占比近50%[1]。其中肝細(xì)胞癌(HCC)作為肝癌的主要病理類型，長(zhǎng)期居我國(guó)腫瘤病死率前列[2]。由于起病隱匿，早期無明顯癥狀，約75%的患者就診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)而無法手術(shù)治療[3]。目前HCC公認(rèn)的治療方法有手術(shù)切除、肝移植及射頻消融，盡管治療手段較多,但因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率高，提高治療的遠(yuǎn)期生存率仍是挑戰(zhàn)。根據(jù)多項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果，是否存在微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)是影響早期HCC復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)鍵因素，對(duì)肝癌患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存率有著極其重要的影響。雖然近年MVI研究不斷擴(kuò)大，但較少對(duì)MVI的定義及病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。本文旨在對(duì)MVI定義的發(fā)展歷程進(jìn)行回顧，復(fù)習(xí)現(xiàn)有文獻(xiàn)，并對(duì)MVI病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 MVI定義的發(fā)展歷程

1.1 血管侵犯與腫瘤復(fù)發(fā)的早期探索 早期對(duì)于腫瘤血管侵犯的研究仍認(rèn)為，無論是肉眼可見的大血管或是顯微鏡下觀察到的微小血管中發(fā)生的腫瘤侵犯，均屬于血管侵犯的范疇，都是腫瘤復(fù)發(fā)的重要病理特征，在當(dāng)時(shí)的研究文獻(xiàn)[4-5]中，多用vascular invasion(血管侵犯)或invasion of the microcirculation(微循環(huán)侵犯)來進(jìn)行描述，并沒有對(duì)微血管侵犯進(jìn)行單獨(dú)分析。文獻(xiàn)標(biāo)題中微血管侵犯(microvascular invasion)這一詞出現(xiàn)于1987年的研究中。Close等[6]指出口腔癌相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)浸潤(rùn)與腫瘤微血管侵犯之間明顯相關(guān)。該研究將MVI定義為“在顯微鏡下，如果能在內(nèi)皮襯覆的血管腔內(nèi)識(shí)別出腫瘤上皮細(xì)胞，則認(rèn)為存在血管侵犯。腫瘤細(xì)胞附著于血管壁外或者有明顯血栓形成的需排除在外”。雖然對(duì)于MVI進(jìn)行了單獨(dú)定義，由于當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)的局限，該研究未將其與預(yù)后直接聯(lián)系起來，臨床應(yīng)用價(jià)值較低。因此，當(dāng)時(shí)對(duì)于MVI的研究進(jìn)展緩慢，針對(duì)HCC的研究較少。

1.2 HCC相關(guān)MVI定義的確立 對(duì)于HCC中的MVI研究最初興起于肝切除及肝移植的預(yù)后研究。腫瘤大小及數(shù)目是肝癌預(yù)后的重要病理預(yù)測(cè)因素，由此制定的肝移植標(biāo)準(zhǔn)——“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”雖然十分嚴(yán)格，但是有報(bào)道[7-8]稱，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者復(fù)發(fā)率仍在8%～15%，5年生存率在63%～71%。同時(shí)，由于供體器官的嚴(yán)重短缺，一些研究者開始對(duì)移植后復(fù)發(fā)和死亡的臨床病例進(jìn)行分析并試圖確認(rèn)其他的臨床病理預(yù)測(cè)因素。Iwatsuki等[9]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血管侵犯(無論是微觀或宏觀)是HCC患者肝移植預(yù)后的顯著不良因素。在這項(xiàng)研究的基礎(chǔ)上，Esnaola等[10]首次將微觀及宏觀血管侵犯進(jìn)行了分組分析，確定了兩者均為肝癌患者肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，肯定了MVI單獨(dú)作為肝癌預(yù)后預(yù)測(cè)因子的價(jià)值。作為分組研究的前提，該研究對(duì)肝臟微血管及主干血管侵犯進(jìn)行了定義(微血管侵犯的定義是顯微鏡下中央靜脈、門靜脈或大包膜血管內(nèi)有腫瘤栓塞；主干血管侵犯被定義為門靜脈或肝靜脈左右主要分支的嚴(yán)重侵犯)，結(jié)論較為可靠。但由于肝臟MVI的定義無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅靠各臨床中心病理學(xué)家個(gè)人的判斷，相關(guān)結(jié)論差異較大，給研究帶來了不少的阻礙[11]。一項(xiàng)Meta分析[12]顯示，2001年-2012年被納入的研究中超過半數(shù)未對(duì)MVI的定義進(jìn)行詳細(xì)說明。直到Roayaie等[13]對(duì)384例HCC切除記錄進(jìn)行回顧性研究，將MVI定義為“僅顯微鏡下有內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，包括肝靜脈及門靜脈系統(tǒng)”。同時(shí)詳細(xì)分析了侵犯血管的最大直徑、數(shù)目及最遠(yuǎn)侵犯距離等MVI組織學(xué)特征，作為目前最為可靠的研究，該MVI定義也被研究者廣泛接受及認(rèn)同[14]。

1.3 國(guó)內(nèi)MVI定義的共識(shí) 在綜合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展后，根據(jù)微血管侵犯以門靜脈系統(tǒng)為主的特點(diǎn)，《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[15]、《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[16]、《肝細(xì)胞癌合并血管侵犯專家共識(shí)(討論稿)》[17]將MVI定義為僅在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主(含包膜內(nèi)血管)。指南共識(shí)制定了MVI定義的標(biāo)準(zhǔn)，符合我國(guó)國(guó)情，對(duì)推動(dòng)國(guó)內(nèi)預(yù)后研究的標(biāo)準(zhǔn)化有著深遠(yuǎn)的影響。但由于上述指南并未納入對(duì)肝靜脈或其他血管的侵犯，對(duì)于定義仍需要進(jìn)一步多中心甚至多地區(qū)聯(lián)合研究進(jìn)行探討。

2 MVI病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的研究

2.1 分級(jí)研究的背景 隨著HCC治療例數(shù)的積累，部分學(xué)者[18-19]發(fā)現(xiàn)單純考慮腫瘤大小和數(shù)目用于反映腫瘤生物學(xué)行為是不夠準(zhǔn)確的，導(dǎo)致部分可能因治療獲益的患者失去延長(zhǎng)生存期的機(jī)會(huì)。MVI作為重要的補(bǔ)充預(yù)測(cè)因子，在對(duì)其病理特征進(jìn)行研究的過程中，一些研究者[20-21]發(fā)現(xiàn)并不是所有的MVI都有作為預(yù)測(cè)因子的價(jià)值。不同的侵犯程度可能導(dǎo)致HCC患者出現(xiàn)不同的結(jié)局。因此，對(duì)MVI的病理特征進(jìn)行相關(guān)性分析，并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)量化對(duì)于評(píng)估HCC預(yù)后顯得尤為必要。由于MVI組織學(xué)特征復(fù)雜，目前缺乏統(tǒng)一認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)[22]。Roayaie等[13]對(duì)術(shù)后病理檢查確認(rèn)的侵襲血管的數(shù)量和大小、具有肌肉壁血管的侵襲、距腫瘤的距離以及衛(wèi)星結(jié)節(jié)等因素進(jìn)行了分析，指出腫瘤直徑>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI發(fā)生于癌旁肝組織>1 cm是HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)以研究結(jié)論為基礎(chǔ)將血管侵犯的患者分為了5個(gè)組，即A：無MVI；B1：僅存在MVI；B2:存在MVI且具有1個(gè)危險(xiǎn)因素；B3：存在MVI且具有2個(gè)危險(xiǎn)因素；C：交叉侵犯(即同時(shí)存在微觀及宏觀的血管侵犯)。該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作為最早的分級(jí)研究，具有重要的意義，開啟了MVI的分級(jí)量化研究之路。

2.2 MVI病理特征的探索 隨著對(duì)MVI病理特征研究的深入，Iguchi等[23]提出血管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞的數(shù)量與HCC預(yù)后相關(guān)。該研究以在血管腔中觀察到的癌細(xì)胞數(shù)量>50作為臨界值，把MVI分為三個(gè)等級(jí)：無、輕度和重度。多變量分析結(jié)果顯示，輕度及重度均為預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，特別是重度MVI是預(yù)測(cè)無復(fù)發(fā)生存率(recurrence-free survival，RFS)的重要指標(biāo)。Sumine等[24]依據(jù)血管侵犯數(shù)目將MVI分為3個(gè)組，(1)無MVI組；(2)輕度MVI組：1～5個(gè)血管侵犯；(3)重度MVI：>5個(gè)血管侵犯，發(fā)現(xiàn)即使在符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者中，重度MVI的患中有31%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。生存曲線顯示無或輕度MVI的預(yù)后與重度有顯著差異。雖然該研究首次提出了血管侵犯數(shù)量與預(yù)后的關(guān)系，但該分類方法僅考慮了單一的病理特征，預(yù)后分析可能因此出現(xiàn)混雜，可能是該研究高危MVI分組患者RFS相較風(fēng)險(xiǎn)較輕組無意義的原因之一。由于上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均依賴單一因素進(jìn)行分級(jí)，研究結(jié)果可靠性難免較低。

為了克服上述研究設(shè)計(jì)單一的缺點(diǎn)，Zhao等[25]對(duì)過往研究進(jìn)行總結(jié)，以影響總生存率(overall survival，OS)及RFS的3個(gè)MVI組織學(xué)特征(MVI數(shù)量、浸潤(rùn)灶癌細(xì)胞數(shù)量和MVI腫瘤邊緣距離)為危險(xiǎn)因素，將HCC患者分為無MVI組、低危MVI組(0或1個(gè)危險(xiǎn)因素)和高危MVI組(2～3個(gè)危險(xiǎn)因素)。分析結(jié)果顯示，低危和無MVI組預(yù)后無顯著差異，高危組的OS及RFS和其他組比較明顯縮短。腫瘤大小是經(jīng)典的HCC預(yù)后指標(biāo)，有研究[26]顯示它與MVI之間關(guān)系密切。該研究為了減少潛在的偏倚，對(duì)其進(jìn)行了分組，結(jié)果顯示腫瘤大小并不影響上述分組預(yù)后結(jié)果。但與國(guó)外其他研究不同的是，該研究中MVI僅考慮了門靜脈系統(tǒng)，并沒有考慮肝靜脈或其他血管的侵犯。對(duì)于腫瘤大小的分析結(jié)論可能需要進(jìn)一步討論。

2.3 MVI分級(jí)與腫瘤分期的比較 由于MVI病理特征復(fù)雜，對(duì)于HCC預(yù)后的預(yù)測(cè)，有研究者認(rèn)為MVI分級(jí)與TNM等傳統(tǒng)腫瘤分期有相同的價(jià)值。Feng等[27]著重研究了血管內(nèi)腫瘤侵犯的形態(tài)特征，將MVI分為四種類型。(1)游離型：腫瘤細(xì)胞僅位于血管腔內(nèi)，無內(nèi)皮細(xì)胞浸潤(rùn)；(2)黏附型：腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附；(3)侵襲型：腫瘤細(xì)胞黏附的同時(shí)侵襲內(nèi)皮細(xì)胞；(4)突破型：穿透血管壁或腫瘤包膜全層。將前兩種命名為無侵犯型，后兩種為侵犯型MVI。同時(shí)，該研究結(jié)合了可觀察到MVI血管的數(shù)量，建立了四個(gè)MVI級(jí)別：M0(無MVI)、M1(無侵犯型，血管數(shù)<5)、M2(侵犯型，血管數(shù)<5或非侵犯型，血管數(shù)>5)以及M3(侵犯型，血管數(shù)>5)。結(jié)果顯示MVI陽性病灶隨著MVI分級(jí)而進(jìn)展，OS和RFS逐漸減少。同時(shí)使用列線圖橫向與TNM、日本綜合分期系統(tǒng)以及香港中文大學(xué)預(yù)后指數(shù)等肝癌分期系統(tǒng)對(duì)比了OS的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)該MVI分期標(biāo)準(zhǔn)C指數(shù)為0.78，顯著高于其他分級(jí)。結(jié)論凸顯了MVI在肝癌病理分級(jí)上的重要地位。同樣，雖然研究發(fā)現(xiàn)了有意義的新病理特征，但由于上述研究納入的病理特征較少，且大部分研究者仍將MVI作為一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)而不是腫瘤分期的一部分，導(dǎo)致目前該研究結(jié)論方法仍有爭(zhēng)議[28]。是否應(yīng)將MVI納入腫瘤分期系統(tǒng)之中仍需探討。

2.4 其他病理特征的爭(zhēng)議 此外，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的衛(wèi)星病變?cè)谝欢ǔ潭壬媳徽J(rèn)為是腫瘤經(jīng)微血管播散的結(jié)果，部分研究者[29]主張將衛(wèi)星病變劃歸為MVI的繼發(fā)病變。有研究[30-31]顯示結(jié)節(jié)和MVI一樣與腫瘤的體積有明顯的相關(guān)性。但目前沒有證據(jù)表明是MVI直接導(dǎo)致衛(wèi)星結(jié)節(jié)的形成，且不同研究對(duì)其定義有差異，研究結(jié)論的可靠性存疑[13，32]。因此，MVI的定義是否應(yīng)將衛(wèi)星結(jié)節(jié)納入考慮范圍尚待進(jìn)一步的研究。上述各研究的特點(diǎn)以及RFS和OS的比較結(jié)果匯總見表1。

表1 部分MVI病理分類標(biāo)準(zhǔn)研究比較

注：HR,風(fēng)險(xiǎn)比；95%CI，95%可信區(qū)間。(1)“+”指病理特征被納入該項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)；“-”反之指未納入研究。(2)“P”：指MVI定義范圍為門靜脈為主；“P+V”：指MVI定義的血管范圍為肝靜脈及門靜脈。(3)“RFS”、“OS”指在該分類標(biāo)準(zhǔn)高危組與無MVI組預(yù)后比較結(jié)果。各研究對(duì)無MVI分組方法一致，在橫向?qū)Ρ确矫婵赡苡幸欢▋r(jià)值。(4)對(duì)于部分研究中輕度或低風(fēng)險(xiǎn)MVI組的對(duì)比結(jié)果本表限于篇幅并未一一列出。

3 MVI研究趨勢(shì)回顧與展望

縱觀MVI的研究，可以初步概括為“從無到有，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜”的過程。從開始MVI僅作為一項(xiàng)組織病理特征，到目前與各腫瘤病理分期比較預(yù)后價(jià)值。尤其是以建立諾模圖(Nomogram)為研究方法，進(jìn)一步對(duì)MVI特征進(jìn)行細(xì)分的研究[27]。該類型研究使得對(duì)MVI的探討更加科學(xué)及深入，但同時(shí)也更加復(fù)雜。雖然目前這類研究結(jié)果在臨床工作中顯得過于繁瑣，但可能仍需更多類似的研究才能明確其影響HCC預(yù)后的機(jī)制，最終使得分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化，更好地指導(dǎo)臨床。

綜上所述，MVI作為HCC的重要的病理預(yù)后指標(biāo)，具有顯著的臨床意義，基礎(chǔ)病理研究近年較少，但作為臨床研究的基礎(chǔ)，仍需給予足夠的關(guān)注。目前多數(shù)為單中心、回顧性研究，各研究者的結(jié)論仍存在相當(dāng)程度的分歧，對(duì)其他血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)或癌栓的特征在病理分類中的價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。因此，MVI的病理分級(jí)需要更多大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)行確認(rèn)及制訂。