嵇笑笑， 李 麗， 傅涓涓， 潘修成

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 江蘇 徐州 221002

據(jù)統(tǒng)計，失代償期乙型肝炎肝硬化每年約8%進展為肝細胞癌，年死亡/移植率高達15%以上[1]，如何降低其肝癌發(fā)生率，延長生存期是目前臨床研究所關(guān)注的主要問題之一。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療可以顯著改善失代償肝硬化患者的自然史和肝功能，并提高其生存率。HBV DNA是疾病進展的獨立危險因素，長期抑制HBV復(fù)制可以減輕肝臟炎性壞死及肝纖維化，從而延緩疾病進展[3]。隨著抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者達到病毒學(xué)應(yīng)答，但不同病毒應(yīng)答狀態(tài)是否以及多大程度上影響失代償期乙型肝炎肝硬化患者的長期預(yù)后仍有待進一步研究。本研究通過回顧性分析乙型肝炎肝硬化失代償期患者長期抗病毒治療的臨床資料，分析不同病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)對失代償期乙型肝炎肝硬化患者的遠期生存率、肝癌發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2010年9月-2016年9月就診于本院的失代償期乙型肝炎肝硬化患者。隨訪至終點事件發(fā)生(死亡、原發(fā)性肝癌、肝移植)或研究終點2019年8月31日。納入標準：(1)年齡18～80歲，性別不限；(2)HBsAg持續(xù)陽性≥6個月；(3)依據(jù)臨床體征、既往病史、結(jié)合實驗室檢查及影像學(xué)檢查等，參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]，明確診斷為失代償期乙型肝炎肝硬化。其中肝硬化失代償主要依據(jù)為出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥如腹水、胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。排除標準：(1)排除HBV外其他病毒重疊感染，如HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、EB 病毒、巨細胞病毒等；(2)排除合并自身免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病、血吸蟲肝硬化等其他肝臟疾病；(3)排除既往有肝細胞癌或入院1年內(nèi)診斷為肝細胞癌的患者；(4)排除合并其他顯著影響患者生存率的疾病，包括嚴重的心臟、肺、腎臟、消化、神經(jīng)、精神疾病、免疫性疾病、代謝性疾病等。

1.2 分組方式 依據(jù)抗病毒治療期間病毒應(yīng)答狀態(tài)將失代償期乙型肝炎肝硬化患者分為2組，即持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答定義為治療期間HBV DNA持續(xù)<500 IU/ml。非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答定義為達到病毒學(xué)應(yīng)答后持續(xù)或者間歇出現(xiàn)HBV DNA≥500 IU/ml。入組的患者均在綜合治療(保肝降酶及對癥支持治療)基礎(chǔ)上應(yīng)用核苷(酸)類似物抗病毒治療。根據(jù)患者應(yīng)用不同抗病毒藥物，分為恩替卡韋組及非恩替卡韋組(包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定單藥或聯(lián)合用藥)，分別代表高耐藥基因屏障的藥物和低耐藥基因屏障的藥物。

1.3 數(shù)據(jù)收集及隨訪 患者的基線資料為患者住院期間首次檢查的臨床和生物化學(xué)資料。根據(jù)患者門診就診記錄、再次住院記錄及電話隨訪，記錄患者情況。以患者首次入院時間為起始時間，死亡或隨訪滿60個月為完全數(shù)據(jù)?；颊甙l(fā)生肝細胞癌、行肝移植手術(shù)、失訪、研究結(jié)束時(2019年8月31日)仍生存為截尾數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標 一般情況包括性別、年齡、家族史；肝硬化失代償首發(fā)癥狀及其他并發(fā)癥包括腹水、胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等；抗病毒藥物包括拉米夫定(葛蘭素史克公司)、阿德福韋(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)、替比夫定(北京諾華制藥有限公司)、恩替卡韋(施貴寶制藥有限公司、正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)；血常規(guī)包括血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)；生化指標包括ALT、Alb、TBil、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；凝血功能包括PT、國際標準化比值(INR)；HBV DNA：采用HBV DNA實時熒光定量PCR法，試劑盒由廈門安普利生物工程有限公司提供，檢測靈敏度為500 IU/ml；肝功能評價指標包括CTP 評分和終末期肝病模型MELD，計算公式：R=9.6×Ln(Cr)+3.8×Ln(TB)+11.2×Ln(INR)+6.4×病因(膽汁淤積型肝炎及酒精性為0，病毒性肝炎為1)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入378例患者，年齡21～80歲，平均(49.93±11.44)歲；男250例(66.1%)， 女128例(33.9%)；110例有乙型肝炎家族史。首發(fā)失代償事件為腹水313例(82.8%)，消化道出血54例(14.3%)，肝性腦病51例(13.5%)，肝腎綜合征5例(1.3%)，自發(fā)性腹膜炎51例(13.5%)，其中，合并多個并發(fā)癥的患者有82例(21.7%)。基線HBV DNA 載量(5.1±1.5) log10IU/ml；CTP評分5～15分，平均(9.08±2.08)分。CTP分級A級24例(6.3%)(均為消化道出血患者)，B級204例(54.0%)，C級150例(39.7%)；MELD評分<10分220例(58.2%)，10～20分137例(36.2%)，≥20分21例(5.6%)。

2.2 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組基線資料比較 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組243例，非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組135例。2組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組基線資料比較

2.3 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組5年肝癌累積發(fā)生率比較 378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積肝癌發(fā)生率為11.6%。log-rank檢驗結(jié)果顯示，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組5年肝癌累積發(fā)生率明顯低于非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組(7.4% vs 19.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.627，P=0.001)(圖1)。

圖1持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組5年肝癌累積

發(fā)生率比較

2.4 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組5年無肝移植生存率比較 378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積生存率為88.9%。log-rank檢驗結(jié)果顯示，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組5年無肝移植生存率明顯高于非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組(93.4% vs 80.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.594，P<0.001)(圖2)。

圖2持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組和非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組5年無肝移植生存率比較

2.5 應(yīng)用不同抗病毒藥物的患者無肝移植生存率及肝癌累積發(fā)生率的比較 對于持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答組，log-rank檢驗結(jié)果顯示，恩替卡韋組(171例)和非恩替卡韋組(72例)患者，無肝移植生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(94.7% vs 90.2%，χ2=1.122，P=0.290)，肝癌累積發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(6.4% vs 9.7%，χ2=0.552，P=0.458)。對于非持續(xù)病毒應(yīng)答組，log-rank檢驗結(jié)果顯示，恩替卡韋組(65例)和非恩替卡韋組(70例)患者無肝移植生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(78.4% vs 82.8%，χ2=1.526，P=0.217)，肝癌累積發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(21.5 % vs 17.1%，χ2=1.844，P=0.174)。

3 討論

HBV慢性感染自然史顯示，失代償期乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者5年生存率僅14%～35%[5]，隨著抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，失代償期乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者5年生存率達到60.1%[6]。本研究中，378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積生存率為88.9%，與前述資料相比較高。Fontana等[7]報道生存時間超過6個月的失代償期肝硬化患者才能從抗病毒治療中獲益，所以本研究將生存期<6個月的患者排除在外，本研究5年累積生存率略高于既往應(yīng)用抗病毒藥物治療的失代償期乙型肝炎肝硬化患者可能與此相關(guān)。Jang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，基線HBV DNA載量與抗病毒患者的死亡率無關(guān)，而持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答是失代償肝硬化患者長期死亡率的獨立預(yù)測因素，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的患者無肝移植生存率明顯高于非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的患者，該結(jié)論與本研究結(jié)果一致。因此，相對于基線HBV DNA載量高低，治療后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答對患者長期預(yù)后更具有預(yù)示作用。

HBV DNA復(fù)制是肝硬化病情進展的獨立危險因素，HBV DNA載量越低，肝細胞癌發(fā)生率越低，長期抑制HBV DNA，使其處于不可測水平可顯著降低肝癌發(fā)生率[8]，但5年隨訪仍有較高肝細胞癌發(fā)生的風險。Ju等[9]研究結(jié)果表明，應(yīng)用抗病毒藥物治療的失代償期乙型肝炎肝硬化患者第1年肝癌發(fā)生率為14.3%，1年后肝癌年發(fā)病率降至1.8%～3.7%，5年累積肝癌發(fā)生率為24.1%。本研究中，378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積肝癌發(fā)生率為11.6%，低于上述研究5年累積肝癌發(fā)生率。有研究[6]表明，抗病毒治療開始1年內(nèi)診斷為肝癌的患者認為是既往存在肝癌而未被發(fā)現(xiàn)，所以本研究中將其排除在外，本研究中5年累積肝癌發(fā)生率略低于上述研究與此相關(guān)。本研究中所有患者均應(yīng)用抗病毒治療，其中243例持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者5年累積肝癌發(fā)生率明顯低于非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的患者，與 Kim等[10]報道一致。而Papatheodoridis 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，即使持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答也不能降低肝癌發(fā)生率。目前對于不同病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)和失代償期肝硬化患者肝癌發(fā)生率之間有無差異，不同研究得出結(jié)論不同。由于降低失代償期肝硬化患者肝癌發(fā)生率，對其長期預(yù)后具有重要意義，因此有必要進一步開展大樣本、多中心、前瞻性研究明確。

Jang等[6]學(xué)者的研究中，恩替卡韋組持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答與拉米夫定組持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的患者長期生存率無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。Hosaka等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用恩替卡韋治療的患者肝癌發(fā)生率低于應(yīng)用拉米夫定、阿德福韋、替比夫定等低耐藥屏障藥物的患者。歐洲有研究[13]結(jié)果顯示，恩替卡韋組及拉米夫定組抗病毒治療5年的肝硬化患者肝癌累積發(fā)生率無明顯差異。恩替卡韋等高耐藥屏障藥物持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率高于低耐藥屏障藥物。但上述未針對患者病毒應(yīng)答狀態(tài)進行分析。近期，一項多中心、前瞻性研究[14]納入6216例接受恩替卡韋和6162例接受拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等其他抗病毒藥物治療的患者，2組長期病死率和肝癌累積發(fā)生率無明顯差異。其中，中國隊列中達持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的患者長期病死率和肝癌累積發(fā)生率較低。本研究在根據(jù)不同病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)分組后，進一步根據(jù)患者應(yīng)用不同抗病毒藥物分層分析。相同病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)情況下，恩替卡韋組和非恩替卡韋組的肝癌累積發(fā)生率和無肝移植生存率無明顯差異，與上述研究結(jié)果一致。由此推斷，患者的肝癌發(fā)生率與其應(yīng)用核苷(酸)類似物后不同病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)有關(guān)，而不是核苷(酸)類似物類型本身。不同抗病毒藥物治療后的肝癌發(fā)生率是否有差異仍存在較大分歧，尚需進一步研究。

本研究結(jié)果提示，維持失代償期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA持續(xù)不可測對其預(yù)后的影響需引起臨床醫(yī)師的重視。對于非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的患者需及時調(diào)整治療方案，并密切監(jiān)測病情變化及肝癌相關(guān)指標。通過最大限度長期抑制病毒復(fù)制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩疾病進展，降低肝癌發(fā)生率，改善生活質(zhì)量和延長生存時間。

本研究HBV DNA檢測下限為500 IU/ml，因此HBV DNA“不可測”并不代表病毒已被“完全抑制”。Nam 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恩替卡韋/替諾福韋酯治療1年后未獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答患者的肝細胞癌累積發(fā)生率明顯高于獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者，且當病毒學(xué)抑制的界值定義為12 IU/ml時，達到病毒學(xué)抑制的患者肝細胞癌發(fā)生率明顯降低。隨著檢測方法的改進，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答界值降低，是否能夠獲得更低的肝癌發(fā)生率及病死率有待進一步研究。此外，失代償期肝硬化患者相關(guān)的長期隨訪研究較少，本研究的資料來自真實的臨床實踐，為失代償期肝硬化患者應(yīng)用抗病毒藥物達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答對其長期預(yù)后的影響提供了可靠依據(jù)。

總之，抗病毒治療可以改善失代償期乙型肝炎肝硬化患者的預(yù)后，推薦應(yīng)用抑制HBV復(fù)制作用強且耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物進行長期抗病毒治療，并且加強患者對疾病的認識，提高其依從性，盡可能讓患者達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，降低其肝癌發(fā)生率，延長生存期。