邱燕生，毛羨儀，朱艷芳，謝仙華，邱 冰，鄧素明

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528200；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000

妊娠未達(dá)28周、胎兒體質(zhì)量未達(dá)1000 g而自然終止，與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)（RSA）［1］。但大部分專家認(rèn)為連續(xù)2次與3次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相近，連續(xù)2次流產(chǎn)者即應(yīng)重視［2-3］。RSA在育齡期婦女的發(fā)生率1%～5%［4］，RSA患者再次妊娠后流產(chǎn)的發(fā)生率可達(dá)70%～80%［5］。RSA的機(jī)制復(fù)雜，病因較多，且治療較困難，給患者精神上及身體上帶來(lái)了很大傷害［6］，對(duì)此類高危婦女的再次妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)尤為重要。目前臨床醫(yī)生在早孕期常規(guī)使用血清相關(guān)激素如P、hCG、Ca125、E2等參考指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。但部分孕婦會(huì)在血清相關(guān)激素正常的情況下仍出現(xiàn)流產(chǎn)［9］。因此，血液生化指標(biāo)需與其他指標(biāo)相結(jié)合，以預(yù)測(cè)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。而超聲可直接觀察孕囊情況及通過(guò)胚胎心管搏動(dòng)的存在證明胚胎是否存活，已作為早孕期檢查不可缺少的項(xiàng)目［10］。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，早孕期的超聲指標(biāo)如胎心率、頂臀長(zhǎng)、孕囊直徑、孕囊直徑/頂臀長(zhǎng)比值等，對(duì)預(yù)測(cè)自發(fā)性流產(chǎn)有一定的價(jià)值［11-13］，但缺少針對(duì)RSA患者早孕期胎心率參考指標(biāo)的研究報(bào)道。基于此，本研究擬采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，應(yīng)用超聲檢查RSA患者再次妊娠早孕期胎心率并隨訪其妊娠結(jié)局，探討超聲檢查早孕期胎心率變化在妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年1月～2019年6月來(lái)我院行超聲檢查的妊娠42～69 d的孕婦，其中有RSA病史孕婦255例，無(wú)RSA病史孕婦201例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有RSA病史孕婦和健康孕婦，檢查期間資料記錄完整，月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)準(zhǔn)確，孕齡42～69 d，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形者、選擇流產(chǎn)者、失訪者。根據(jù)妊娠42～196 d（即6～28周）期間妊娠結(jié)局分為3組：RSA異常妊娠組：有RSA病史孕婦本次妊娠期間發(fā)生自然流產(chǎn)，共53例，年齡20～42歲（29.17±5.56歲）；RSA正常妊娠組：有RSA病史孕婦本次妊娠至28周以上，共202例，年齡20～43歲（28.83±5.24歲）；非RSA正常妊娠組：無(wú)RSA病史孕婦本次妊娠至28周以上，共201例，年齡16～43歲（27.80±4.69歲）。3組孕婦均為單胎妊娠，孕齡和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間均衡可比（P＞0.05，表1）。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。

表1 3組孕婦孕齡和年齡的比較（Mean±SD）Tab.1 Comparison of gestational age and age among three groups of pregnant women

1.2 檢查儀器

采用TOSHIBA Aplio 300和TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部凸陣探頭頻率為3.5～5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為5～9MHz。

1.3 方法

孕婦取仰臥位或截石位，經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲測(cè)量孕囊大小及頭臀長(zhǎng)（CRL）。在孕囊最大橫切面和縱切面處測(cè)量孕囊的內(nèi)徑，測(cè)量時(shí)不包含強(qiáng)回聲環(huán)，孕囊平均內(nèi)徑為最大左右徑、前后徑、上下徑三者總和除以3。CRL應(yīng)在胚芽或胎兒自然伸展姿勢(shì)時(shí)，在其正中矢狀面或最大長(zhǎng)軸切面測(cè)量。啟用M取樣并放大模式測(cè)量胎心率，連續(xù)測(cè)量3次，取均值。記錄孕囊大小、CRL及胎心率，并根據(jù)孕囊大小和CRL計(jì)算孕齡。孕齡的計(jì)算公式：孕齡（d）=妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）+30，孕齡（周）=CRL（cm）+6.5。追蹤隨訪至妊娠28周。

正常妊娠標(biāo)準(zhǔn)：孕囊大小符合停經(jīng)史，孕囊完整，呈圓形或類圓形，6～8周后可見胎心并妊娠至28周以上。異常妊娠標(biāo)準(zhǔn)：孕囊大小不符合停經(jīng)史，孕囊變大、變小、不規(guī)則或鋸齒狀，胚胎無(wú)心管搏動(dòng)且7～10 d后復(fù)查仍無(wú)心管搏動(dòng)［14］，卵黃囊異常，難免流產(chǎn)，死胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

255例RSA孕婦中，83.0%的胚胎停育發(fā)生在55d前（44/53），當(dāng)胎心率＜90次/min時(shí)有100%的胚胎停育（19/19），90～99次/min時(shí)有63.6%的胚胎停育（7/11），100～109次/min時(shí)有38.5%的胚胎停育（5/13），≥110次/min時(shí)有10.4%的胚胎停育（22/212）。

53例發(fā)生胚胎停育的RSA患者中，超聲檢查胎心率的時(shí)間和胚胎停育發(fā)生時(shí)間估測(cè)為同1周時(shí)，77.8%的胎心率＜90次/min（14/18）；相隔1周時(shí)，15.8%的胎心率＜90次/min（3/19）；相隔2周時(shí)，16.7%的胎心率＜90次/min（2/12）；相隔3周及以上時(shí)，胎心率均＞90次/min（0/4）。

RSA異常妊娠組，孕42～69 d胎心率最低為66次/min，最高為175次/min，平均108.57次/min。RSA正常妊娠組，孕42～69 d胎心率最低為90次/min，最高為190次/min，平均149.16次/min，胎心率隨孕齡增加而增快。非RSA正常妊娠組，孕42～69 d胎心率最低為92次/min，最高為192次/min，平均147.41次/min，胎心率隨孕齡增加而增快。

RSA正常妊娠組與非RSA正常妊娠組各孕齡胎心率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；RSA異常妊娠組與非RSA正常妊娠組各孕齡胎心率的比較，孕49～55 d和56～62 d胎心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），孕42～48 d和63～69 d胎心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。以胎心率為檢驗(yàn)變量，妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測(cè)胎心率診斷的價(jià)值，曲線的面積為0.831（P＜0.05，圖1）。典型病例（圖2～3）。

3 討論

3.1 胎心率的變化規(guī)律

循環(huán)系統(tǒng)作為胎兒發(fā)育中最先具有功能的器官［15］，在妊娠前3周首先形成胚外及胚內(nèi)毛細(xì)血管。到第3周末，胚內(nèi)、外毛細(xì)血管相互連通形成原始心血管系統(tǒng)，當(dāng)妊娠至4周時(shí)開始形成原始心管，隨后出現(xiàn)心管搏動(dòng)，經(jīng)腹部超聲在妊娠6周時(shí)即可觀察到胎心搏動(dòng)，而經(jīng)陰道超聲則最早可在妊娠5周觀察到胎心搏動(dòng)［16］。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠42～48 d時(shí)胎心率為125.8±12.5次/min，之后胎心率逐漸增加，49～55 d時(shí)為159.6±17.4次/min，最快的胎心率出現(xiàn)在妊娠56～62 d，為179.3±9.5次/min，之后胎心率逐漸下降為160.0±12.3次/min［17］。李喜紅等［18］認(rèn)為胎心率在妊娠42～45d為114次/min，46～48d為119次/min，49～52d為139次/min，53～55d為156次/min，56～59 d為168次/min，60～62 d為176次/min，63～66 d為177次/min，67～69 d為174次/min。而本研究結(jié)果顯示，RSA正常妊娠組與非RSA正常妊娠組在妊娠42～69 d期間各孕齡胎心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，胎心率最低為90次/min，胎心率最高為192次/min，胎心率均隨孕齡增加而增快，呈急升緩降的趨勢(shì)，與文獻(xiàn)結(jié)果相似［19］。

而RSA異常妊娠組的胎心率比其它兩組相對(duì)緩慢，胎心率的變化無(wú)明顯規(guī)律。本研究中大部分胚胎停育在55 d前，而超聲可測(cè)得胎心率則在42 d后，因此超聲檢查時(shí)間與停育時(shí)間大部分相隔兩周內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)超聲檢查胎心率的時(shí)間和胚胎停育發(fā)生時(shí)間相隔越短，胎心率緩慢發(fā)生率越高；相隔越長(zhǎng)，胎心率緩慢發(fā)生率越低。說(shuō)明胎心率變化無(wú)明顯規(guī)律可能與超聲檢查孕周和停育孕周的間距有關(guān)，間距越小，出現(xiàn)胎心率緩慢的可能性越高。

表2 非RSA正常妊娠組與RSA正常妊娠組各孕齡胎心率的比較（次/min,Mean±SD）Tab.2 The comparison of mean fetal heart rate between non RSA normal pregnancy group and RSA normal pregnancy group

表3 非RSA正常妊娠組與RSA異常妊娠組各孕齡胎心率的比較（次/min,Mean±SD）Tab.3 Comparison of the mean fetal heart rate of the non RSA normal pregnancy group and the RSA abnormal pregnancy group

3.2 早孕期胎心率與妊娠結(jié)局的關(guān)系

RSA的病因很多且復(fù)雜，常見的有染色體異常、生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、生殖道感染、免疫因素、不明原因等［20-21］。目前臨床缺少有效的提前干預(yù)RSA的參考指標(biāo)，常常有些胚胎發(fā)育到一定階段流產(chǎn)，給孕婦及家庭帶來(lái)巨大的精神創(chuàng)傷［22］。孕婦早孕期通常以孕囊大小、胎芽長(zhǎng)度、有無(wú)心管搏動(dòng)等來(lái)判斷胚胎正常與否，有心管搏動(dòng)則確定為胚胎存活［23］。有文獻(xiàn)報(bào)道胎兒心率緩慢（妊娠5～7周＜100次/min）提示與早孕期妊娠丟失有關(guān)［24］。本研究255例RSA孕婦中，83.0%的胚胎停育發(fā)生在55 d前，胎心率越低不良妊娠發(fā)生率越高，當(dāng)胎心率低于90次/min時(shí)均發(fā)生胚胎停育，90～99次/min時(shí)有63.4%的胚胎停育，說(shuō)明當(dāng)胎心率緩慢，尤其當(dāng)＜100次/min時(shí)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

3.3 超聲檢測(cè)早孕期胎心率在妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)中的作用

超聲檢查作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好的檢測(cè)手段，在產(chǎn)前篩查里有著重要的作用［25］。本研究RSA正常妊娠組與非RSA正常妊娠組各孕齡胎心率的快慢和變化規(guī)律相似，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。提示不管孕婦有無(wú)RSA病史，只要胚胎能發(fā)育至孕晚期，其胎心率變化有著相近的規(guī)律。而RSA異常妊娠組與非RSA正常妊娠組孕49～55 d和56～62 d的胎心率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用胎心率為檢驗(yàn)變量，妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測(cè)胎心率診斷的價(jià)值，ROC為0.831（P＜0.05）。這一結(jié)果提示早孕期胎心率可作為預(yù)測(cè)RSA患者妊娠結(jié)局的指標(biāo)之一。

綜上所述，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)RSA患者早孕期胎心率緩慢對(duì)不良妊娠結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床醫(yī)生可據(jù)此提供給患者一些指導(dǎo)和建議。