彭艷，鄒鑫森

本文價(jià)值：

由于出血、休克、以及手術(shù)等因素，臨床醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并急性腎損傷（AKI）患者進(jìn)行CRRT干預(yù)的時(shí)間經(jīng)常滯后，導(dǎo)致病情延誤。為探討該類(lèi)患者在手術(shù)完畢、休克糾正、出血控制后有AKI加重趨勢(shì)的情況下及早進(jìn)行CRRT治療的價(jià)值，本文以嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI為研究對(duì)象，通過(guò)在AKI不同時(shí)期進(jìn)行CRRT干預(yù)，觀察患者腎功能變化，多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率和死亡率等指標(biāo)，從臨床角度說(shuō)明早期進(jìn)行CRRT可以促進(jìn)嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI患者腎功能恢復(fù)，降低MODS的發(fā)病率和死亡率。以期為臨床行CRRT的最佳時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

嚴(yán)重多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，且組織、臟器損傷嚴(yán)重，患者死亡率高達(dá)20%～70%［1］。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、組織損傷、休克、甚至血管活性藥物的使用均極易引發(fā)急性腎損傷（AKI）并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)18%～26%［2］。AKI的救治一直是困擾臨床醫(yī)生的難題之一。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）具有清除炎性遞質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的功能，在各種危重癥患者的搶救治療中發(fā)揮了重要作用，在臨床上取得了很好的療效［3］，雖然也應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI的救治，但其介入治療的時(shí)機(jī)尚未明確。本研究通過(guò)觀察在不同時(shí)機(jī)進(jìn)行CRRT對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI患者的預(yù)后影響，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣方法，選取2015年5月—2018年5月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的90例嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)或住院期間，根據(jù)《多發(fā)傷病歷與診斷：專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2013版）》［4］標(biāo)準(zhǔn)確診為嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI；（2）創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）［5］≥16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)按AKI的RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］已進(jìn)入L/E期患者；（2）入院時(shí)已行CRRT者；（3）既往患有慢性腎功能不全、尿毒癥、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、腎臟挫傷及破裂等疾病。患者及家屬知曉本研究的目的，溝通后已簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)臨床研究倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及干預(yù)方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各45例。患者符合CRRT指征，且經(jīng)患者家屬同意后進(jìn)行治療。觀察組在AKI后RIFLE分級(jí)I期進(jìn)行24 h CRRT，對(duì)照組在AKI后RIFLE分級(jí)F期進(jìn)行CRRT，在CRRT 24 h期間均給予枸櫞酸鈉抗凝或肝素治療。

1.2.2 資料收集 患者入院后記錄其一般臨床資料，包括：性別、年齡、血清肌酐（Scr）、ISS、致傷原因、致傷部位。記錄CRRT前患者的手術(shù)情況、休克情況和大量血管活性藥物使用情況；記錄患者CRRT前后SIRS相關(guān)指標(biāo)，包括：入院24 h內(nèi)最低體溫、收縮壓（SBP）、呼吸頻率、脈搏、二氧化碳分壓（PCO2）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；以及患者術(shù)后10 d內(nèi)的預(yù)后效果指標(biāo)，包括：腎功能恢復(fù)情況、再次行CRRT的情況、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［7］發(fā)生率和死亡率。

1.2.3 診斷及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：?jiǎn)我灰蛩卦斐?個(gè)或2個(gè)以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個(gè)部位）的損傷，所以ISS≥16分的患者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。（2）CRRT指征［8］：嚴(yán)重多發(fā)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和/或在完成損傷控制性手術(shù)后；充分體液復(fù)蘇后仍合并AKI（即排除液體不足所致腎前性損傷）。（3）MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：參照MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（4）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)［9］：未使用升壓藥物情況下平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（5）腎功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)［6］：無(wú)CRRT支持下Scr逐漸下降，未使用利尿劑且尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1。（6）使用大量血管活性藥物標(biāo)準(zhǔn)［8］：休克未糾正狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組間治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較 對(duì)照組與觀察組的性別、年齡、Scr、ISS、致傷病因及致傷部位在頭/頸、面、胸、腹/盆腔的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者致傷部位在四肢的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者CRRT前情況 兩組患者CRRT前手術(shù)情況、休克情況和大量血管活性藥物使用情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組患者CRRT前后SIRS相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療前后體溫、SBP、呼吸頻率、脈搏、PCO2、WBC組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前及治療后兩組患者體溫、SBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前及治療后兩組患者呼吸頻率、脈搏、PCO2、WBC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后10 d內(nèi)的預(yù)后效果指標(biāo)比較 兩組患者10 d內(nèi)腎功能完全恢復(fù)、再次行CRRT、發(fā)生MODS、MODS死亡情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data，Cause and location of injury between observation group and control group

表2 兩組患者CRRT前情況〔n（%）〕Table 2 Patients in both groups after CRRT treatment

表3 兩組患者CRRT前后SIRS相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of SIRS indicatores before and after treatment in both group

表3 兩組患者CRRT前后SIRS相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of SIRS indicatores before and after treatment in both group

注：SIRS=全身炎癥反應(yīng)綜合征，SBP=收縮壓，PCO2=二氧化碳分壓，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)體溫（℃） SBP（mm Hg） 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 45 36.72±0.82 36.70±0.81 0.116 0.908 109±14 109±14 0.037 0.971 18.9±2.3 18.8±2.3 0.123 0.902觀察組 45 36.46±0.63 36.50±0.51 0.331 0.741 105±16 105±13 0.217 0.829 23.4±2.9 23.4±2.8 0.100 0.920 t值 1.687 1.402 1.317 1.289 8.180 8.538 P值 0.095 0.165 0.191 0.201 ＜0.001 ＜0.001組別 脈搏（次/min） PCO2（mm Hg） WBC（×109/L）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 97±10 97±9 0.033 0.973 36±3 36±2 0.073 0.942 10.2±2.4 10.1±2.4 0.179 0.858觀察組 119±7 118±7 0.604 0.547 32±3 31±2 1.881 0.063 13.1±2.97 13.0±2.9 0.162 0.871 t值 11.830 11.870 6.596 9.781 5.128 5.182 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者術(shù)后10 d內(nèi)的預(yù)后效果指標(biāo)比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of prognosis indicators within 10 dayes after surjery in both group

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷由于組織損傷、休克、感染或手術(shù)等引起機(jī)體免疫功能紊亂，激活大量炎性遞質(zhì)、組織因子釋放，進(jìn)而導(dǎo)致SIRS，引起MODS，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［2］。在此炎性反應(yīng)中，除了炎性因子水平發(fā)生改變外，致炎與抗炎因子也出現(xiàn)失衡。維持促炎系統(tǒng)/抗炎系統(tǒng)的平衡及清除過(guò)多炎性遞質(zhì)是治療嚴(yán)重多發(fā)傷后SIRS和MODS的主要目標(biāo)［10-12］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重多發(fā)傷患者M(jìn)ODS發(fā)生率為 26.4%［13］，病死率為 50%～70%［14］。本研究同期收治嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI患者90例，經(jīng)治療死亡18例，因此本研究中嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI病死率為20.0%（18/90），因此非常有必要研究嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI患者的救治。

CRRT通過(guò)超濾、灌流、吸附等一系列新技術(shù)，不僅替代腎功能，還可有效清除炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、心肌抑制因子等，減輕組織水腫，改善組織氧利用，改善免疫麻痹，調(diào)節(jié)液體平衡，維持電解質(zhì)平衡等。但目前CRRT對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并AKI尚無(wú)公認(rèn)的最佳治療時(shí)機(jī)。鑒于嚴(yán)重多發(fā)傷后患者全身炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，而且由于肌肉組織損傷、休克及手術(shù)打擊、藥物使用等，患者的腎功能極易受損，進(jìn)而導(dǎo)致調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡以及排泄毒素能力下降，加重心肺功能負(fù)擔(dān)，而此時(shí)使用利尿劑可能會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此急需進(jìn)行CRRT。張麗娜等［15］研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的輔助性T淋巴細(xì)胞17（Th17）、白介素（IL）-6、IL-17表達(dá)在傷后第3天達(dá)到高峰，姜建青等［16］研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷后在AKI早期，IL-6已經(jīng)增高。有研究發(fā)現(xiàn)CRRT具有調(diào)節(jié)免疫功能紊亂的作用［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)在RIFLE分級(jí)的I期進(jìn)行CRRT干預(yù)的患者10 d內(nèi)腎功能完全恢復(fù)、再次CRRT、MODS發(fā)生率和死亡率等指標(biāo)均優(yōu)于在RIFLE分級(jí)的F期進(jìn)行CRRT的患者。提示在RIFLE分級(jí)的I期進(jìn)行CRRT，不但促進(jìn)了患者腎功能的恢復(fù)，而且還降低了MODS的發(fā)生率?？赡芘c以下原因有關(guān)：（1）嚴(yán)重多發(fā)傷患者早期已存在SIRS；（2）CRRT有利于控制SIRS，減少了由此所致的對(duì)腎臟或其他器官的打擊；（3）CRRT有助于調(diào)節(jié)體液分布，降低早期體液復(fù)蘇可能導(dǎo)致的容量負(fù)荷，改善心肺功能，同時(shí)排除機(jī)體的代謝毒素，從而保護(hù)腎臟等器官功能，改善預(yù)后。但當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)慎重進(jìn)行CRRT：（1）心肺復(fù)蘇未成功；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（3）未完成損傷控制性手術(shù)治療；（4）活動(dòng)性出血未糾正［8］。

CRRT費(fèi)用高昂等因素常限制其在臨床上的應(yīng)用，待患者出現(xiàn)MODS后再給予CRRT，此時(shí)已錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)，炎性損傷已加重或不可逆。本研究在早期行CRRT時(shí)采用枸櫞酸鈉抗凝或無(wú)肝素治療，尚未發(fā)現(xiàn)與CRRT相關(guān)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明嚴(yán)重多發(fā)傷患者盡早行CRRT可能會(huì)取得更好的臨床療效。

此外，本研究未納入RIFLE分級(jí)risk期患者，因?yàn)榇似诨颊叩闹委熤攸c(diǎn)是針對(duì)腎損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，危險(xiǎn)因素的有效控制可減少患者的腎損傷。另外由于樣本量較少，本研究結(jié)果可能存在偏倚；并且本研究結(jié)果還有待于從保護(hù)性機(jī)制方面進(jìn)一步深入研究。

作者貢獻(xiàn)：彭艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；彭艷，鄒鑫森進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文并修訂；鄒鑫森進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。