盧和麗，唐俊，黃澤文，鄒卿，郭明，黃筱琴，胡飛虎

在世界范圍內(nèi)，每年約有100萬人因自殺而喪失生命［1］。自殺不僅威脅自殺者本人的身體健康或生命，對其家庭及社會也會產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響［2］。目前，自殺已經(jīng)上升為社會公共健康問題［3］。國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，90%以上的自殺者生前有雙相情感障礙、抑郁癥、分裂情感性精神病、精神分裂癥等一種以上精神障礙［4］。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，人類越來越關(guān)注心理與社會層面的健康，因心理問題而就診的患者也迅速增加。自殺者多伴有心理問題，且以抑郁癥患者居多［5］。有學(xué)者選擇不同類型抑郁癥為研究對象，探究其出現(xiàn)自殺行為的危險(xiǎn)因素［6-9］。但迄今為止，尚未見到有學(xué)者建立抑郁癥患者自殺行為簡易預(yù)測模型。本研究選取就診于南昌市兩所綜合醫(yī)院的抑郁癥患者為研究對象，調(diào)查影響抑郁癥患者出現(xiàn)自殺行為的心理社會因素，嘗試建立抑郁癥患者自殺行為簡易預(yù)測模型，為抑郁癥患者自殺防治工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用整群抽樣法選取2018年1—12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院和南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的抑郁癥患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）的精神與行為障礙分類中抑郁癥（F32：抑郁發(fā)作；F33：復(fù)發(fā)性抑郁）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（2）南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院兩名精神?？漆t(yī)師均診斷為抑郁癥；（3）年齡≥14歲；（4）能獨(dú)立回答問題，能與調(diào)查員進(jìn)行有效溝通交流；（5）熟知研究內(nèi)容且簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)所致抑郁發(fā)作；（2）存在嚴(yán)重的軀體疾病，如：心、肺、腎、肝臟功能不全。本研究獲得南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1 調(diào)查問卷及評分方法 （1）一般情況問卷：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及參考相關(guān)文獻(xiàn)［11-13］設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、工作狀況、學(xué)歷、經(jīng)常吸煙（每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個月）、重度飲酒（2瓶啤酒或56度白酒50 ml/d，且＞5次/周）、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、既往因抑郁癥住院次數(shù)、伴焦慮癥狀（有或無）、伴精神病性癥狀（有或無）、伴自殺意念（有或無）、精神障礙家族史（有或無）、正在用抗抑郁藥物（有或無）、其他內(nèi)外科疾病（有或無）、自殺情況（近1個月內(nèi)有或無自殺行為）等。（2）抑郁自評量表（SDS）：共包括20個條目，條目中5、9、13、17、19為反向計(jì)分題（按照4～1分順序評分），其余15題為正向計(jì)分題（按照1～4分順序評分）。將20個條目得分相加，即得粗分?？偞址帧?1分或標(biāo)準(zhǔn)分（總粗分×1.25后的整數(shù)部分）≥53分為有抑郁情緒。抑郁標(biāo)準(zhǔn)分越高，表示調(diào)查對象抑郁程度越高［14］。（3）焦慮自評量表（SAS）：共包括20個條目，條目中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20為反向計(jì)分題（按照4～1分順序評分），其余10題為正向計(jì)分題（按照1～4分順序評分）。將20個條目得分相加，即得粗分?？偞址帧?0分或標(biāo)準(zhǔn)分（總粗分×1.25后的整數(shù)部分）≥50分為有焦慮情緒。焦慮標(biāo)準(zhǔn)分越高，表示調(diào)查對象焦慮程度越高［15］。（4）Landeiman社會支持量表：該量表共23個條目，總量表包括社會交往分量表（4個條目，3級評分制，4～12分）、可覺察社會支持分量表（7個條目，3級評分制，7～21分）、工具性支持分量表（12個條目，2級評分制，0～12分），得分越高提示患者社會支持越多［16］。

1.2.2 調(diào)查方法 所有調(diào)查由兩所醫(yī)院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名中級以上職稱心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師完成。在對抑郁癥患者進(jìn)行問卷調(diào)查開始時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在患者知情同意的情況下，采用不記名方式，由心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行測試，測試地點(diǎn)均為單一、安靜場所，所有心理量表由患者自填完成。回收問卷后，剔除其中的無效問卷（有漏項(xiàng)或前后矛盾的問卷）。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）自殺者多伴有心理問題，且以抑郁癥患者居多。預(yù)計(jì)到2020年，抑郁癥將成為僅次于心血管疾病的第二大疾病。在中國，抑郁癥的發(fā)病率約為6%，目前已確診的抑郁癥患者約3 000萬人。此前研究表明，抑郁癥的自殺率為10%～15%，首次發(fā)作后5年間自殺率最高。因此，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療具有重要意義。迄今為止，學(xué)者們和專家更多地集中在抑郁癥自殺流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素的探討，尚未見到有自殺行為預(yù)測模型的報(bào)道。（2）本研究對2018年1—12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院和南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的2 090例抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者自殺行為發(fā)生率較高，危險(xiǎn)因素眾多，建立的Risk score預(yù)測模型如下：Risk score=40.56×既往抑郁發(fā)作次數(shù)+23.50×伴焦慮癥狀+25.36×伴精神病性癥狀+38.81×伴自殺意念-61.25×正在用抗抑郁藥物+1.00× 焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分。（3）該模型有較高的預(yù)測價(jià)值，可以應(yīng)用于抑郁癥自殺行為風(fēng)險(xiǎn)篩查，尤其適用于門診患者。有待后續(xù)研究不斷深入挖掘危險(xiǎn)因素以期完善抑郁癥自殺預(yù)測模型，更好地為臨床服務(wù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入雙核對。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；患者自殺行為影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；基于Logistic回歸分析建立抑郁癥患者自殺行為Risk score預(yù)測模型；利用Medcalc軟件進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 共發(fā)放問卷2 233份，回收有效問卷2 090份，問卷有效回收率為93.60%。2 090例抑郁癥患者中，有142例（6.79%）患者出現(xiàn)自殺行為。

2.2 影響抑郁癥患者自殺行為的單因素分析 不同性別、年齡、居住地、婚姻狀況、工作狀況、學(xué)歷的抑郁癥患者自殺行為比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)常吸煙、重度飲酒、既往抑郁發(fā)作次數(shù)≥1次、既往因抑郁癥住院次數(shù)≥1次、伴焦慮癥狀、伴精神病性癥狀、伴自殺意念、有精神障礙家族史、正在用抗抑郁藥物、有其他內(nèi)外科疾病的抑郁癥患者自殺行為比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 影響抑郁癥患者自殺行為的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of suicide attempts in patients with depressive disorder

2.3 抑郁癥患者自殺行為影響因素的多因素Logistic回歸分析 以抑郁癥患者自殺行為為因變量，以2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及SAS標(biāo)準(zhǔn)分、SDS標(biāo)準(zhǔn)分、Landeiman社會支持量表得分為自變量（賦值情況見表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，既往抑郁發(fā)作次數(shù)≥1次、伴焦慮癥狀、伴精神病性癥狀、伴自殺意念、SAS標(biāo)準(zhǔn)分高是抑郁癥患者自殺行為的危險(xiǎn)因素，正在用抗抑郁藥物是抑郁癥患者自殺行為的保護(hù)因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 抑郁癥患者自殺行為Risk score預(yù)測模型構(gòu)建以既往抑郁發(fā)作次數(shù)、伴焦慮癥狀、伴精神病性癥狀、伴自殺意念、正在用抗抑郁藥物、SAS標(biāo)準(zhǔn)分高6個變量建立預(yù)測模型。以Logistic回歸分析中最小的回歸系數(shù)對應(yīng)的危險(xiǎn)因素（SAS標(biāo)準(zhǔn)分）為參照（Risk score=1.00分），某因素的風(fēng)險(xiǎn)評分由某危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)除以最小的回歸系數(shù)所得結(jié)果，結(jié)果保留2位小數(shù)，各研究對象所得總分即為其風(fēng)險(xiǎn)得分?；贚ogistic回歸分析建立的Risk score預(yù)測模型為：Risk score=40.56×既往抑郁發(fā)作次數(shù)+23.50×伴焦慮癥狀+25.36×伴精神病性癥狀+38.81×伴自殺意念-61.25×正在用抗抑郁藥物+1.00×SAS標(biāo)準(zhǔn)分。

表2 抑郁癥患者自殺行為影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis of factors influencing suicide attempt in depressive disorder patients

表3 抑郁癥患者自殺行為影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing suicide attempt in depressive disorder patients

2.5 抑郁癥患者自殺行為Risk score預(yù)測模型效果分析 以ROC曲線評價(jià)該預(yù)測模型對抑郁癥自殺行為的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示：ROC曲線下面積（AUC）為 0.920〔95%CI（0.907，0.931）〕（P＜0.001， 見圖1）。Youden指數(shù)最大時(shí)為0.7，截?cái)嘀禐?93.23分，靈敏度為76.8%，特異度為94.2%。

圖1 Risk score預(yù)測模型預(yù)測抑郁癥患者自殺行為的ROC曲線Figure 1 ROC curve of risk score prediction model in predicting suicide behaviors in depressive disorder patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示：6.79%的抑郁癥患者有自殺行為，低于伴焦慮癥狀抑郁癥患者自殺未遂的發(fā)生率（18.5%）［12］、伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的發(fā)生率（19.2%）［8］。究其原因可能與以下因素有關(guān)：首先，研究對象不同，研究對象分別為伴焦慮癥狀抑郁癥患者、伴憂郁特征抑郁癥患者，而本研究選取的是抑郁癥患者；其次，樣本來源不同，樣本來源為專科醫(yī)院，而本研究為綜合醫(yī)院；再次，自殺未遂的界定不同，自殺未遂為既往有過自殺行為，而本研究為自殺行為發(fā)生在近1個月。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：既往因抑郁癥住院次數(shù)多、抑郁發(fā)作頻繁、伴自殺意念是自殺行為的危險(xiǎn)因素［12］，而本研究則發(fā)現(xiàn)，既往抑郁發(fā)作次數(shù)多是抑郁癥患者自殺行為的危險(xiǎn)因素，具有該特征的患者對抑郁癥治愈越來越?jīng)]有信心，與疾病固有的負(fù)性情緒形成惡性循環(huán)，增加了患者自殺概率。本研究還發(fā)現(xiàn)，伴焦慮癥狀、SAS標(biāo)準(zhǔn)分高的患者，自殺患者主觀體會更加糟糕。GORDAY等［15］發(fā)現(xiàn)：自殺意念與自殺行為關(guān)系密切，24%伴自殺意念的抑郁癥患者有自殺行為。GOURNELLIS等［16］研究發(fā)現(xiàn)，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者在一生和急性期的自殺風(fēng)險(xiǎn)要高出兩倍。本研究也發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀是患者自殺行為的危險(xiǎn)因素，這與BINGHAM等［17］報(bào)道的結(jié)果不一致。究其原因可能為：抑郁癥患者在病情較重時(shí)才會出現(xiàn)精神病性癥狀，在對其進(jìn)行治療時(shí)，抑郁癥病情緩解率低，易出現(xiàn)自殺行為。這也提示在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)該教育患者珍愛生命，重點(diǎn)關(guān)注并干預(yù)焦慮癥狀、精神病性癥狀、自殺意念明顯的抑郁癥患者，督促患者積極接受抗抑郁藥物治療，同時(shí)，指導(dǎo)患者管理負(fù)性情緒。

國內(nèi)眾多研究報(bào)道［8-9，14］均未發(fā)現(xiàn)使用抗抑郁藥物能夠降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。但是，應(yīng)用抗抑郁藥物會降低自殺風(fēng)險(xiǎn)是學(xué)者們和專家已經(jīng)達(dá)成的共識。本研究也證實(shí)了這一結(jié)論?？梢姡槍σ钟舭Y患者，積極抗抑郁藥物治療意義重大，能夠減少自殺的發(fā)生，減少人間悲劇的發(fā)生。

在國內(nèi)外，Risk score預(yù)測模型作為一種預(yù)測手段得到廣泛的應(yīng)用，其來源于Logistic回歸模型，但是，使用起來較Logistic回歸模型更容易［18］。本研究結(jié)果顯示，既往抑郁發(fā)作次數(shù)≥1次、伴焦慮癥狀、伴精神病性癥狀、伴自殺意念、SAS標(biāo)準(zhǔn)分是抑郁癥患者自殺行為的危險(xiǎn)因素，正在用抗抑郁藥物是抑郁癥患者自殺行為的保護(hù)因素，所建立的Risk score預(yù)測模型具有一定的預(yù)測效率（AUC為0.920），提示該模型可以嘗試在抑郁癥自殺行為篩查中進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用。此外，在臨床工作中，有部分患者不愿意暴露自己的感受和行為意向，即使是專業(yè)的精神科醫(yī)生也需要耗時(shí)較長才能準(zhǔn)確評估出患者自殺行為風(fēng)險(xiǎn)，而本研究建立的Risk score預(yù)測模型僅包含既往抑郁發(fā)作次數(shù)、伴焦慮癥狀、伴精神病性癥狀、伴自殺意念、SAS標(biāo)準(zhǔn)分這6個指標(biāo)，收集患者的信息較方便，臨床操作簡單，技術(shù)難度小，當(dāng)截?cái)嘀禐?93.23分時(shí)，Youden指數(shù)最大，靈敏度為76.8%，特異度為94.2%。可見，該模型可以廣泛應(yīng)用于抑郁癥自殺行為風(fēng)險(xiǎn)篩查，尤其適用于門診來快速完成評估，節(jié)省人力和物力。

當(dāng)然，本研究尚存在一些局限性，如：本研究是通過問卷形式收集抑郁癥患者相關(guān)數(shù)據(jù)，收集的信息有一定的主觀性，但是，均采用國內(nèi)通用的量表。另外，Risk score預(yù)測模型的ROC曲線Youden指數(shù)最大時(shí)靈敏度尚不夠理想，提示可能還存在更為重要的解釋變量。有待后續(xù)研究不斷深入挖掘危險(xiǎn)因素以期完善抑郁癥自殺預(yù)測模型，更好地為臨床工作服務(wù)。

綜上所述，抑郁癥患者自殺行為發(fā)生率較高，危險(xiǎn)因素眾多，本研究建立的Risk score預(yù)測模型有較高的預(yù)測價(jià)值，可以應(yīng)用于抑郁癥自殺行為風(fēng)險(xiǎn)篩查，尤其適用于門診患者快速完成評估。

作者貢獻(xiàn)：盧和麗、唐俊、郭明、黃筱琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，可行性分析；盧和麗、鄒卿、胡飛虎負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施、評估；唐俊、黃澤文負(fù)責(zé)資料整理和分析，數(shù)據(jù)的收集、處理；盧和麗負(fù)責(zé)撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；盧和麗、唐俊負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。