邱鳳 柯堅(jiān)超 宗華

患者全身麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)表現(xiàn)出定向障礙、精神興奮、行為躁動(dòng)、語無倫次、行動(dòng)不按指令、企圖拔管或發(fā)生滑脫等異常反應(yīng),嚴(yán)重影響手術(shù)效果,威脅生命安全[1-2]。臨床上,躁動(dòng)多因手術(shù)創(chuàng)傷、體溫驟降、麻醉鎮(zhèn)痛殘余導(dǎo)致,為預(yù)防上述并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)士術(shù)后將患者送至麻醉復(fù)蘇室,并借助多種儀器設(shè)備嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,展開治療干預(yù)[3-4]。集束化護(hù)理干預(yù)是基于系列循證護(hù)理措施,以有效治療或干預(yù)某種疑難疾病的連續(xù)性、結(jié)合性管理辦法,旨在為其提供最優(yōu)化護(hù)理服務(wù)[5]。因此,本研究探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)手術(shù)室麻醉復(fù)蘇期患者的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2018年3月至2019年3月在我院接受全麻手術(shù)處于麻醉復(fù)蘇期的75例患者作為觀察組,其中男47例，女28例；年齡19～75歲，平均(43.49±10.71)歲；平均麻醉時(shí)間(4.05±1.89)h；骨科手術(shù)21例，普外手術(shù)24例，胸外手術(shù)30例。將2017年1月至2018年2月在我院接受全麻手術(shù)處于麻醉復(fù)蘇期的75例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男45例,女30例；年齡18～78歲,平均(43.81±11.65)歲；平均麻醉時(shí)間(4.18±2.02)h；骨科手術(shù)20例,普外科手術(shù)25例，胸外手術(shù)30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前意識(shí)清晰、溝通理解能力正常；接受氣管插管的全麻手術(shù)且術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室護(hù)理[6]；家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后需服用精神類藥物；患嚴(yán)重心肝肺腦功能障礙性疾病；術(shù)后需進(jìn)入ICU觀察[7]；資料不齊全或中途退出研究。兩組患者性別、年齡、平均麻醉時(shí)間、手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施圍麻醉期常規(guī)護(hù)理,具體如下：患者術(shù)前做好手術(shù)及麻醉過程的健康教育、心理護(hù)理,緩解恐懼、焦慮等情緒。心電監(jiān)測生命體征、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)。做好疼痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛情況[8],VAS>4分者給予局部按摩、視頻與音樂播放,音量控制在60 dB,以轉(zhuǎn)移疼痛注意力,緩解緊張、焦慮等情緒；VAS>8分者遵醫(yī)囑服用阿片類藥物并配合心理輔導(dǎo)。做好患者體溫、體位與肢體護(hù)理,加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇室環(huán)境管理,調(diào)節(jié)溫濕度并保持安靜柔和氛圍,確保舒適度。

1.2.2 觀察組 實(shí)施圍麻醉期集束化護(hù)理,具體如下:(1)成立麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)集束化護(hù)理小組。收集以往我院全麻復(fù)蘇期躁動(dòng)患者案例,分析總結(jié)護(hù)理過程不良事件特點(diǎn),包括認(rèn)知匱乏、心理因素、手術(shù)體位不良、氣管插管與導(dǎo)尿管等侵入性操作、疼痛問題、術(shù)中低體溫、藥物殘留效應(yīng)問題等。(2)查閱資料。結(jié)合Elsevier、中國知網(wǎng)等國內(nèi)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫,整理實(shí)用有效的全麻手術(shù)麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)防范手段,實(shí)施集束化護(hù)理。(3)術(shù)前1 d知信行教育。知：耐心向患者講解全麻術(shù)后躁動(dòng)不良后果、氣管插管基本知識(shí)與指征；信：分析患者對(duì)手術(shù)和麻醉產(chǎn)生焦慮或恐懼原因,邀請(qǐng)全麻恢復(fù)期成功患者現(xiàn)身說法,增強(qiáng)手術(shù)恢復(fù)信心；行：教會(huì)患者麻醉恢復(fù)期如何配合醫(yī)師張口、睜眼、伸舌、握拳等活動(dòng),完全掌握氣管插管、深呼吸、手勢(shì)表達(dá)等,及時(shí)解答其疑問,健康教育結(jié)束后對(duì)每位患者進(jìn)行知信行問卷調(diào)查,直至結(jié)果為優(yōu)良。(4)躁動(dòng)預(yù)見性評(píng)分與護(hù)理。根據(jù)麻醉恢復(fù)評(píng)分(PARS)[9]標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院以往患者年齡、循環(huán)功能、呼吸功能、神志、肌力、脈搏血氧飽和度指標(biāo)進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分評(píng)估，每項(xiàng)0～2分，首次評(píng)估后隔15 min再次評(píng)估與記錄，評(píng)分較低者及時(shí)準(zhǔn)備搶救物品，評(píng)分較高且生命體征平穩(wěn)者可盡早拔管，縮短麻醉復(fù)蘇室滯留時(shí)間。(5)不良事件預(yù)防。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，每小時(shí)檢查1次氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的固定情況、插管深度、有無滲血等情況。使用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分[10]與 PARS共同評(píng)估患者全身躁動(dòng)情況，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)引流管、呼吸監(jiān)測與護(hù)理，減少不良刺激。(6)保持呼吸道通暢。術(shù)前評(píng)估患者吸煙史，肺最大通氣量(MVV)實(shí)測值占預(yù)計(jì)值百分比(MVV% pred)<70%，則在術(shù)前2周及術(shù)后給予適當(dāng)縮唇呼吸、輕微運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸功能鍛煉，密切加強(qiáng)監(jiān)護(hù)年齡≥65歲，手術(shù)時(shí)間>3 h，存在高躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，呼吸、肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)偏低的患者。協(xié)助患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)給予霧化吸入。(7)加強(qiáng)約束性保護(hù)。Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分高的患者可佩戴棉質(zhì)手套，避免因自身躁動(dòng)抓傷皮膚，每位患者常規(guī)給予下肢約束，降低墜床等意外事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) (1)拔除氣管導(dǎo)管10 min時(shí)比較兩組患者Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、PARS，其中Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分為1～7分，1分=不能喚醒，2分=非常鎮(zhèn)靜，3分=鎮(zhèn)靜，4分=安靜合作，5分=躁動(dòng)，6分=非常躁動(dòng)，7分=危險(xiǎn)躁動(dòng)，評(píng)分≥5分則判定為麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)；PARS評(píng)分范圍為0～20分，分值越高麻醉恢復(fù)情況越好。(2)記錄兩組患者麻醉復(fù)蘇期不良事件發(fā)生率，包括非計(jì)劃拔管、墜床、心率加快、血壓升高、切口滲血量增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 拔除氣管導(dǎo)管10 min時(shí)兩組患者Riker鎮(zhèn)痛-躁動(dòng)評(píng)分、PARS評(píng)分比較 觀察組拔除氣管導(dǎo)管10 min時(shí)Riker鎮(zhèn)痛-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),PARS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 拔除氣管導(dǎo)管10 min時(shí)兩組患者Riker鎮(zhèn)痛-躁動(dòng)評(píng)分、PARS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組患者麻醉復(fù)蘇期不良事件發(fā)生率比較 觀察組非計(jì)劃拔管、墜床、心率加快、血壓升高、切口滲血量增多不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者麻醉復(fù)蘇期不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討 論

躁動(dòng)是全麻手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期常見并發(fā)癥之一，躁動(dòng)發(fā)生時(shí)交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致譫妄、血壓升高、心律失常等情況發(fā)生，并往往伴隨非計(jì)劃拔管、出血量增加、墜床等突發(fā)事件，嚴(yán)重威脅其生命安全[11]。楊青鳳等[12]報(bào)道，全麻手術(shù)過程中氣管插管及各類侵入性操作，刺激咽喉部，引發(fā)咳嗽、嘔吐、腫脹及四肢扭動(dòng)等對(duì)抗性動(dòng)作，是麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生的重要原因。范田甜等[13]研究指出，麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率與環(huán)境、體溫、疼痛管理、認(rèn)知與心理因素密切相關(guān)。臨床數(shù)據(jù)還顯示，在患者麻醉復(fù)蘇過程中，鎮(zhèn)痛藥物效果不佳、約束帶脫落等系列因素也對(duì)躁動(dòng)發(fā)生造成影響。

目前國內(nèi)常規(guī)麻醉復(fù)蘇室躁動(dòng)護(hù)理干預(yù)是針對(duì)躁動(dòng)后發(fā)生的不良事件進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，而無法避免或消除躁動(dòng)后的負(fù)面損傷，阻礙手術(shù)療效[14]。在日益強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理安全的同時(shí)，重視預(yù)見性個(gè)體化管控及患者自身疼痛情緒體驗(yàn)的現(xiàn)代醫(yī)療模式下，優(yōu)化麻醉復(fù)蘇期患者躁動(dòng)的護(hù)理管理十分緊迫。本研究參考全麻手術(shù)麻醉復(fù)蘇期患者發(fā)生躁動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)，加上以往臨床經(jīng)驗(yàn)整理分析，制定系列針對(duì)性護(hù)理措施，做好術(shù)前訪視與健康宣教工作；加強(qiáng)圍麻醉期患者的管理，通過VAS評(píng)估，預(yù)控疼痛風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范用藥，合理麻醉與鎮(zhèn)痛；及時(shí)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、切口疼痛程度給予對(duì)癥管理，以降低躁動(dòng)發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組拔除氣管導(dǎo)管10 min時(shí)Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，PARS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，非計(jì)劃拔管、墜床、心率加快、血壓升高、切口滲血量增多等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明集束化護(hù)理干預(yù)可有效降低全麻手術(shù)麻醉復(fù)蘇期患者躁動(dòng)情況及不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后，值得臨床推廣與應(yīng)用。