楊小芳 吳湘萍 劉海媛

變應(yīng)性鼻炎(AR)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,嚴(yán)重危害了人們的身心健康,其治療方法很多,但迄今為止唯一能改變疾病自然進(jìn)程并能在療程結(jié)束后仍可維持療效的方法是變應(yīng)原特異性免疫治療,為AR的一線治療方法[1-3]。只要堅(jiān)持3～5 年以上都能達(dá)到比較滿意的遠(yuǎn)期療效[4-5]。舌下特異性免疫治療(SLIT) 因其安全、有效和使用方便深受廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的歡迎,但SLIT都在家中由患者本人或監(jiān)護(hù)人員操作,缺乏直接的醫(yī)療監(jiān)督,患者治療依從性普遍不高。如何提高SLIT的依從性,是SLIT的關(guān)鍵。研究表明[6],通過電話隨訪延續(xù)護(hù)理可提高AR患者治療的依從性。因此,本研究應(yīng)用微信平臺對SLIT治療的AR患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理與指導(dǎo),取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2017年12月我院門診確診的常年性AR患者160例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015 年,天津)》AR診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；中重度持續(xù)性鼻炎,且病程至少為1年；變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)粉塵螨和(或)戶塵螨變應(yīng)原陽性(++以上)；患者生命體征未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對治療風(fēng)險(xiǎn)無法理解的患者(或家屬)；存在嚴(yán)重心理障礙的患者或家屬；存在嚴(yán)重心血管疾??；正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑者；嚴(yán)重或未能控制的哮喘及不可逆呼吸道阻塞如肺氣腫等疾?。粐?yán)重免疫性疾病者；妊娠或哺乳期或1年內(nèi)有妊娠計(jì)劃的女性。男61例, 女99 例。4～13歲52例,平均(7.6±3.4)歲,14～50歲108例,平均年齡(27±4.2)歲。按簡單隨機(jī)方法將患者等分為A組和B 組。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 SLIT 粉塵螨滴劑每天1次,固定時(shí)間舌下含服1～3 min后吞咽。治療方案嚴(yán)格遵循藥物說明,兒童與成人分別常規(guī)用藥。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理方案 A組采用微信延續(xù)護(hù)理,具體內(nèi)容如下：(1)成立微信延續(xù)護(hù)理管理小組。?？谱o(hù)士長任組長,2名專職醫(yī)師任副組長,6名具有專業(yè)知識、工作熱情、溝通及協(xié)調(diào)能力均較強(qiáng)的護(hù)士為組員。(2)建立微信延續(xù)護(hù)理交流平臺。成立醫(yī)護(hù)患微信群,除了所有人員均納入這個(gè)大群外,副組長及組員每人負(fù)責(zé)20例患者組成1個(gè)小群,一對一隨時(shí)解答所分管患者的各種問題。同時(shí)記錄隨訪結(jié)果,予以總結(jié)分析,為患者后續(xù)護(hù)理提供針對性健康教育。(3)健康教育。每周向群內(nèi)發(fā)送2次以上AR及SLIT相關(guān)知識,如AR發(fā)生的機(jī)制、誘因、特點(diǎn)、治療方法、治療過程中的注意事項(xiàng)及SLIT治療的意義、療程特點(diǎn)、療效、不良反應(yīng)及相應(yīng)對策,舌下滴藥方法操作示范視頻等。(4)醫(yī)護(hù)患互動(dòng)。隨時(shí)解答患者及家屬的疑問,管理小組每個(gè)月根據(jù)患者提到較多的共性問題進(jìn)行分析,提出解決方案,并就此進(jìn)行集中的專題教育和講解。邀請依從性較好、療效較好的患者分享治療經(jīng)歷,增強(qiáng)治療信心。(5)患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的評估與個(gè)性服務(wù)?；颊邎?bào)告的結(jié)局指標(biāo)是臨床評價(jià)的重要內(nèi)容,它包括患者描述的功能狀況、癥狀和與健康相關(guān)的生存質(zhì)量。每名管理員對自己所負(fù)責(zé)的20例患者負(fù)責(zé),隨時(shí)關(guān)注其用藥情況,對其工作、生活、經(jīng)濟(jì)、社會活動(dòng)情況及心理情況進(jìn)行深入了解與掌握,及時(shí)評估患者報(bào)告結(jié)果,及時(shí)了解每例患者的用藥效果、提醒患者的復(fù)診時(shí)間、強(qiáng)調(diào)持續(xù)依從用藥重要性等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的錯(cuò)用、漏用治療情況,在患者需要幫助的第一時(shí)間有針對性地指導(dǎo)、鼓勵(lì)和積極干預(yù)。(6)延續(xù)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)交流。每月召開1次經(jīng)驗(yàn)交流會,對每名管理員所負(fù)責(zé)的患者情況進(jìn)行分析和評比,針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行溝通與交流,推廣好的管理經(jīng)驗(yàn),并確定每個(gè)月的健康教育計(jì)劃。B組采用電話延續(xù)護(hù)理,現(xiàn)場教育、治療開始后第1,3,6,9,12個(gè)月電話隨訪并進(jìn)行相應(yīng)健康教育及調(diào)查脫落和療效情況。

1.3 觀察指標(biāo) 延續(xù)護(hù)理1年后評估兩組患者脫落情況及療效。(1)脫落情況。所有患者在為期1年的治療觀察期內(nèi)因各種原因中止治療者,或無法聯(lián)系者均視為脫落,統(tǒng)計(jì)第3,12個(gè)月時(shí)的脫落率,并詳細(xì)記錄脫落原因。(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)診療指南[1],采用視覺模擬評分量表(VAS)評價(jià)患者治療前后的鼻部、眼部、哮喘癥狀改善情況。以VAS 評分改善率= (1- 治療后總分/ 治療前總分)×100%為依據(jù),顯效：VAS 評分改善率在51%及以上；好轉(zhuǎn)：VAS評分改善率21%～50%；無效：VAS 評分改善率在20%及以下,顯效、好轉(zhuǎn)均統(tǒng)計(jì)為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者脫落情況比較 兩組患者第3個(gè)月脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),脫落高峰出現(xiàn)在前3個(gè)月,A組患者第12個(gè)月脫落率低于B組(P<0.05),見表1。

表1 不同時(shí)間兩組患者脫落情況比較(例)

2.2 治療1年后兩組患者療效比較 治療1年后A組療效優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 治療1年后兩組患者療效比較(例)

3 討 論

盡管免疫治療被國內(nèi)外指南推薦作為AR的一線治療方案,但療程長,能完成全部療程的患者非常少。研究發(fā)現(xiàn)即使堅(jiān)持治療2年AR癥狀得到了很好控制,然而停藥1年后癥狀又明顯加重[4]。國外一項(xiàng)長達(dá)15年的隨機(jī)對照研究表明,即使堅(jiān)持治療3年,效果依然并不十分理想,只有堅(jiān)持3～5 年以上才能達(dá)到比較滿意的遠(yuǎn)期療效[7]。來自中山大學(xué)的數(shù)據(jù)表明[8],202例患者中堅(jiān)持治療超過1年的僅僅27例,占13.37%(27/202),這說明若未對舌下含服免疫治療AR患者進(jìn)行有效管理,患者難以完成規(guī)范的3～5年療程。因此,患者的依從性是變應(yīng)性鼻炎SLIT是否有效的關(guān)鍵[4,7]。

患者滿意度與其依從性呈正相關(guān),通過記錄、分析患者對治療過程和治療結(jié)果的滿意度,可大致預(yù)測患者的依從性,而讓患者更多地參與自己的治療決策,可明顯提高其滿意度[4]。張艷麗[6]通過電話隨訪延續(xù)護(hù)理,提高了鼻炎患者治療依從性,減輕了鼻部癥狀,改善了負(fù)性情緒,提高了患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。楊麗紅[9]對SLIT治療AR患者進(jìn)行個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理,明顯提高了療效。這些研究充分說明,有效的延續(xù)性護(hù)理能提高SLIT治療的AR患者的依從性和療效,然而上述個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理中的電話隨訪和家庭訪視有一定的局限性,電話隨訪單靠聲音交流,不直觀,而且患者若換號碼,患者就失聯(lián)了。對患者進(jìn)行家庭訪視,了解其所生活的地理、社會及人文環(huán)境,面對面進(jìn)行有針對性的指導(dǎo),效果是肯定的,然而,患者來源廣泛,醫(yī)護(hù)人員數(shù)量有限,要應(yīng)付時(shí)常工作已十分辛苦,再對大范圍的患者進(jìn)行家庭訪視,難度很大。

文獻(xiàn)報(bào)道[8,10],未經(jīng)延續(xù)護(hù)理的患者脫落率可達(dá)54%～70.97%。延續(xù)性護(hù)理后,SLIT治療的AR患者脫落率明顯降低。在開始治療的12個(gè)月內(nèi),B組脫落率33.75%(27/80),A組脫落率13.75%(11/80),經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這表明相對于傳統(tǒng)電話隨訪,使用微信即時(shí)通訊工具對SLIT治療的AR患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)更有優(yōu)勢。但兩組仍有較多的脫落人數(shù),患者的治療依從性還有很大的提升空間。本研究中A組第1,3,6,9,12個(gè)月分別進(jìn)行1次電話隨訪和指導(dǎo),可能隨訪間隔過長、隨訪次數(shù)偏少。但更加頻繁的電話隨訪和患者教育可明顯降低脫落率[11]。

患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)在AR的臨床試驗(yàn)和治療中變得更加頻繁且尤為重要[5]。相對于傳統(tǒng)電話延續(xù)護(hù)理模式,微信除了可以語音交流外,還可發(fā)送相關(guān)圖片和文字、聲音和錄像資料等,讓患者及家屬與醫(yī)務(wù)人員更方便、有效地互動(dòng),讓患者感覺到在其治療過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)中都有醫(yī)護(hù)人員一直在參與、陪伴和指導(dǎo),這樣患者對治療的滿意度和依從性自然也更好。當(dāng)然,進(jìn)一步研究和探索SLIT治療AR的機(jī)制及其起效的時(shí)間規(guī)律,對患者報(bào)告結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的分析并給予個(gè)性化建議,這樣可能有助于進(jìn)一步提高AR患者SLIT治療的依從性。本研究結(jié)果顯示,治療1年后A組療效優(yōu)于B組(P<0.05),表明有效的延續(xù)護(hù)理可提高患者總體療效?；颊呙撀涞闹饕蚴亲哉J(rèn)為療效欠佳和信心不足,且脫落的高峰是前3個(gè)月,可見,治療開始后的3個(gè)月是患者依從性的培育期,這個(gè)時(shí)間段要給予更多關(guān)注,了解患者癥狀、不良反應(yīng)、主觀感受及心理狀態(tài)的變化,從而增強(qiáng)信心、調(diào)節(jié)其期望值。

綜上所述,有效的延續(xù)護(hù)理是提高AR患者SLIT治療依從性和療效的關(guān)鍵,治療開始后的3個(gè)月是延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)時(shí)期,護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在增強(qiáng)患者信心、調(diào)節(jié)期望值上；在對SLIT治療的AR患者的延續(xù)性護(hù)理中,微信比傳統(tǒng)的電話更有優(yōu)勢。