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重型肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為特征的一種嚴(yán)重肝臟疾病,嚴(yán)重?fù)p傷肝功能,導(dǎo)致機體代謝廢物和毒性物質(zhì)大量堆積,這些物質(zhì)反過來進(jìn)一步損傷肝臟,如此惡性循環(huán),導(dǎo)致機體出現(xiàn)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥,是肝病患者死亡的主要原因之一[1]。血漿置換是通過血漿分離器清除重癥肝炎血中的有毒物質(zhì),在重癥肝炎的臨床治療中應(yīng)用較廣泛[2],但在血漿置換中常出現(xiàn)管路凝血現(xiàn)象,影響血漿置換[3]。為進(jìn)一步提高血漿置換效果,本研究采用改良沖管,旨在研究其在血漿置換治療中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年3月于我院行單重血漿置換的重型肝炎患者88例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型肝炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];重型肝炎分期為早中期；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并全身炎癥性疾?。缓喜⒆陨砻庖呦到y(tǒng)疾?。缓喜⑿?、腦、腎等其他重要臟器嚴(yán)重病變；有血漿置換禁忌證；精神病或智力低下；妊娠或哺乳期；臨床資料不全。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實施,所有均知情并簽署知情同意書。根據(jù)沖管方法不同等分為觀察組和對照組,觀察組中男23例,女21例；體重59～75 kg,平均(63.12±11.26) kg；年齡36～73歲,平均(56.34±6.31)歲；重型肝炎分期：早期20例，中期24例。對照組中男22例,女22例；體重60～74 kg,平均(62.67±11.14) kg；年齡35～70歲,平均(55.71±6.57)歲；重型肝炎分期：早期21，中期23例。兩組性別、體重、年齡、重型肝炎分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

表1 兩組沖管方式比較

1.3 觀察指標(biāo) (1)血漿濾過器和管路凝血分級比較。比較兩組血漿置換后血漿濾過器和管路凝血分級[5]：0級：抗凝好,沒有纖維凝血現(xiàn)象；I級：少部分凝血或少數(shù)纖維凝血；II級：血漿濾過器明顯凝血或50%以上纖維凝血；III級：嚴(yán)重凝血,需更換血漿濾過器。凝血發(fā)生率=(I級+II級+III級)/總例數(shù)×100%。(2)血漿置換前后凝血功能檢測。采用PUN-2048A凝血檢測儀檢測紀(jì)錄兩組血漿置換前后的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。(3)記錄兩組血漿置換過程中濾過器的濾過速度、血漿置換總時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)兩組血漿置換前后肝功能比較。抽取兩組血漿置換前和置換后24 h內(nèi)的空腹靜脈血5 ml,用DT480生化檢測儀檢查兩組血漿置換前后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血漿濾過器凝血發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組血漿濾過器凝血發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組血漿置換參數(shù)比較(表3)

表3 兩組血漿置換參數(shù)比較

注:1)為t值，2)為u值。

2.3 兩組血漿置換前后的凝血功能比較(表4)

表4 兩組血漿置換前后的凝血功能比較[M(QR),s]

注:*與置管前比較(配對t檢驗),P<0.05。

2.4 兩組血漿置換前后各項肝功能比較(表5)

表5 兩組血漿置換前后的肝功能比較

2.5 兩組血漿置換過程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組血漿置換過程中血流不暢發(fā)生率低于對照組(P<0.05),而其他不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組血漿置換過程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 重癥肝炎與血漿置換 重型肝炎病情兇險,致死率高,及時有效治療是挽救生命的關(guān)鍵[6]。目前臨床常用于治療重型肝炎的方法是人工肝支持系統(tǒng),其中血漿置換是我國常用的方法[7],其原理是將血液引出體外,通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來,然后補充等量的白蛋白、新鮮冷凍血漿來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,從而清除體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子,減輕癥狀以達(dá)到治療目的。為防止血液引出體外后發(fā)生凝血,血漿置換時常采用肝素進(jìn)行抗凝,但盡管如此,臨床上仍經(jīng)常出現(xiàn)管路凝血現(xiàn)象。

3.2 凝血功能相關(guān)指標(biāo) PT,APTT是典型的凝血系統(tǒng)組成成分,PT是檢查機體外源性凝血系統(tǒng)功能有無障礙的指標(biāo),APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能是否正常[8-10]。本研究結(jié)果顯示,血漿置換后觀察組PT,APTT長于對照組,但在正常范圍,凝血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明改良沖管方式能有效降低凝血的發(fā)生,這可能是因為,定時用生理鹽水沖洗管道可觀察和預(yù)防管路凝血,但重癥肝炎常伴有腎功能障礙,大量鹽水輸入會加重的腎臟負(fù)擔(dān),不利于預(yù)后,本實驗中兩次延長鹽水沖洗間隔時間,并間斷擠壓動脈壺,不僅可降低管道和分離器內(nèi)的壓力,使管路凝血塊松動,降低凝血發(fā)生率,還能減少鹽水的沖洗總量,減少液體輸入量。

3.3 血漿置換參數(shù)和肝功能分析 血漿置換過程中濾過器濾過速度是指血漿置換過程中平均1 min濾過的液體量,可反映血漿濾過器和管路的抗凝效果[11]。血漿置換總時間則反映血漿置換速度,也側(cè)面反映抗凝效果[12]。本研究結(jié)果顯示觀察組濾過器的濾過速度高于對照組、血漿置換總時間短于對照組(P<0.05),說明改良沖管血漿置換效率更高,這可能是因為,改良沖管在血漿置換前20 min就進(jìn)行肝素預(yù)沖干預(yù),使機體血液充分肝素化,可有效降低凝血的發(fā)生,提高水分和代謝產(chǎn)物濾過的速率,從而使濾過器濾過速度也更快、血漿置換總時間更短。重癥肝炎肝功能嚴(yán)重受損,ALT,AST和TBil能敏感地反映肝細(xì)胞損傷及損傷程度,它們均能反映血漿置換的療效[13-14]。本研究結(jié)果顯示,兩組的ALT,AST和TBil在血漿置換后均降低且觀察組低于對照組(P<0.05)。說明說明改良沖管的療效優(yōu)于常規(guī)沖管,因為改良沖管凝血發(fā)生率低,使血漿過濾能順利進(jìn)行,從而更好地清除重癥肝炎體內(nèi)的有毒物質(zhì),改善肝功能。

3.4 兩組血漿置換過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 血漿置換過程中,血流不暢是主要的不良反應(yīng)之一,可阻礙治療的順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示,觀察組血流不暢發(fā)生率低于對照組(P<0.05),但其他不良反應(yīng)無明顯差異(P>0.05),說明使用改良沖管可降低凝血相關(guān)不良反應(yīng),這可能是因為采用改良沖管方法可使發(fā)生凝血的概率降低。

綜上所述,在重癥肝炎血漿置換治療過程中,改良沖管血漿置換效果好,可明顯改善肝功能,不良反應(yīng)發(fā)生率低,具有較高的臨床應(yīng)用價值。