左靜，高衛(wèi)萍

現(xiàn)今，干眼已成為眼科門診中最常見眼病之一，據(jù)調(diào)查，國際上干眼的發(fā)病率為5.5%～33.7%，我國干眼的發(fā)生率為21.0%～30.0%；近年來我國干眼患者已占眼科門診患者的30.0%以上[1]。干眼的患病率隨年齡呈線性增長，很少將研究對象鎖定于年輕人群中[2]，然而在臨床工作中，不難發(fā)現(xiàn)干眼發(fā)病已趨向年輕化，甚至兒童出現(xiàn)干眼也不在少數(shù)，筆者通過臨床問卷調(diào)查對青年干眼的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布特征進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年12月—2019年5月江蘇省中醫(yī)院眼科門診確診為青年干眼的患者141例，年齡18～45歲（參考聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對年齡的分段標(biāo)準(zhǔn)），男性患者61例（122只眼），女性患者80例（160只眼）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年角膜病學(xué)組制定的干眼臨床診療專家共識[3]的標(biāo)準(zhǔn)，（1）主觀癥狀：眼干澀感、視物疲勞、異物感等主觀癥狀之一；（2）上述主觀癥狀之一同時伴有以下2項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷： 淚膜破裂時間 （break-up time，BUT）≤5 s，或SchirmerⅠ試驗(yàn)（Schirmer's test，SIT）≤5 mm/5 min，或5 s≤BUT≤10 s，或5 mm/5 min≤SIT≤10 mm/5 min，同時有角結(jié)膜熒光染色（fluorescence staining，F(xiàn)L）陽性。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，根據(jù)臨床實(shí)際情況具體歸納為以下四種證型：（1）肺陰不足證：主要表現(xiàn)為雙目干澀不爽，白睛紅赤，黑睛可有星翳，伴咽干口燥，皮膚干燥，大便秘結(jié)，苔干少津，脈細(xì)數(shù)；（2）陰虛濕熱證：主要表現(xiàn)為目珠干燥乏澤，灼熱磨痛，常伴口干口臭，溲黃，大便粘。舌紅，苔薄黃或白膩，脈數(shù)；（3）氣陰兩虛證：主要表現(xiàn)為目珠干澀，畏光，不耐久視，常伴神疲乏力，自汗盜汗，便干無力難解，舌淡苔少，脈細(xì)弱；（4）肝腎虧虛證：雙目干澀，黑睛生有星翳，多伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡符合在18～45歲者；（2）符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3） 能夠理解文義，根據(jù)真實(shí)情況完成問卷調(diào)查者；（4）自愿參加本研究并填寫知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有其他眼病或全身系統(tǒng)重大疾病者；（2）不能理解文義，填寫問卷或檢查欠配合者。符合上述其中一項(xiàng)者，即予排除。

1.3 觀察指標(biāo)

采用干眼證型分布病例觀察表，通過現(xiàn)場調(diào)查問卷形式、中醫(yī)專家檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合的方式，由門診調(diào)查組成員進(jìn)行登記調(diào)查，由臨床中醫(yī)師進(jìn)行BUT測定、角膜染色評分、SITⅠ試驗(yàn)、病情程度分析、舌脈記錄及中醫(yī)證型分析。

1.3.1常規(guī)干眼檢查項(xiàng)目 （1） 淚膜破裂時間（BUT）：將熒光素鈉試紙條輕觸下瞼結(jié)膜，囑患者輕輕眨眼數(shù)次（3～4次）至淚膜分布均勻后開始檢查?；颊咦匀槐犙郏材亢箝_始計(jì)時，用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察角膜出現(xiàn)第一個干燥斑（黑斑或黑線）為止的時長即為淚膜破裂時間。測量3次取平均值。（2）角膜熒光素染色（FL）：將濕潤的熒光素鈉條置于患者結(jié)膜囊中，囑患者閉眼并轉(zhuǎn)動眼球，睜眼后使用裂隙燈觀查患者角膜上皮細(xì)胞受損及修復(fù)情況，將角膜病變面積劃分4等分，每一個等份都是0～3分，0分為無染色，1分為少許點(diǎn)染，2分為較多點(diǎn)染，3分為片塊狀染色，最后將各等份的分?jǐn)?shù)相加，滿分為12分。（3）淚液分泌檢查（SIT）：將5 mm×35 mm的淚液分泌試紙一端折彎5 mm，夾持于下瞼外1/3處結(jié)膜囊內(nèi)，另一端垂掛于瞼外，囑受者輕閉雙眼，5 min后以毫米（mm）為單位測量濾紙條被淚液浸濕的長度(折疊端的5 mm不記在內(nèi))。

1.3.2中醫(yī)癥狀等級評分 通過詢問病史的方式記錄，包括主癥眼干澀按輕中重記為2、4、6分，次癥有異物感、燒灼感、畏光、眼脹、眼癢、視力波動、視物疲勞、白睛紅赤、咽干口燥、皮膚干燥、五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢、便秘、大便稀溏，每項(xiàng)癥狀評分均按無、輕、中、重記為0、1、2、3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所記錄數(shù)據(jù)使用SPSS Statistics17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，一般情況用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，若P＜0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

141例青年干眼患者，男性患者61例（43.2%），女性患者80例（56.8%），女性為男性的1.31倍，所有患者中最小年齡19歲，最大年齡45歲，平均年齡（34.29±7.94）歲；肺陰不足證有67人（47.5%），陰虛濕熱證有28人（19.9%），肝腎虧虛證有25人（17.7%），氣陰兩虛證有21人（14.9%）（表1）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，性別與證型分布之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.62，P=0.305)。

表1 性別、病情程度與證型分布（例）

2.2 青年干眼臨床特點(diǎn)及證型分布

根據(jù)臨床調(diào)查結(jié)果，（1） 參考患者主觀癥狀評分，結(jié)合裂隙燈顯微鏡下可見的眼表損害將患者干眼嚴(yán)重程度進(jìn)行分級后，統(tǒng)計(jì)出青年患者干眼輕度的有44例（31.2%），中度有66例（46.8%），重度有31例（22.0%）（表1）。眼部癥狀頻率按照由高往低的順序排列如下：視物疲勞136人（96.5%）、異物感112人（79.4%）、白睛紅赤102人（72.3%）、畏光102人（72.3%）、燒灼感87人（61.7%）、眼脹62人（44.0%）、眼癢47人（33.3%）、視力波動35人（24.8%）；全身癥狀頻率由高往低排序?yàn)椋貉矢煽谠?0人（63.8%）、皮膚干燥68人（48.2%）、失眠多夢55人（39.0%）、腰膝酸軟55人（39.0%）、頭暈耳鳴53人（37.6%）、五心煩熱47人（33.3%）、便秘35人（24.8%）、潮熱盜汗33人（23.4%）、大便稀溏23人（16.3%）。4種證型分布與病情程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.6，P=0.007），其中肺陰不足證、陰虛濕熱證為輕中程度多見，肝腎虧虛證、氣陰兩虛證為中重程度多見。（2）淚膜破裂時間：BUT≤5s有131人，5s＜BUT≤10s有10人（表2）。4種證型分布與BUT無顯著相關(guān)性（χ2=3.254，P=0.354）。角膜熒光素染色檢查： 無角膜染色的患者有66人，有FL評分≤3分有55人，F(xiàn)L評分＞3分有20人（表2），4種證型分布與角膜染色評分無顯著相關(guān)性（χ2=3.08，P=0.799），角膜染色評分各組中四種證型均有分布；淚液分泌試驗(yàn)：SIT≤5mm/5min有82人，5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min有42人，＞10mm/5 min有17人（表2）。（3）證型分型：根據(jù)四診內(nèi)容，結(jié)合體征歸納患者中醫(yī)證型，其具體分布情況為：肺陰不足證最多，為67例占47.5%；肝腎陰虛證28例，占19.9%；陰虛濕熱證25例，氣陰兩虛證21例，各占17.7%和14.9%。4種中醫(yī)證型分布在SIT上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.05，P=0.029）。在頻數(shù)上，SIT≤5 mm/5 min中證型分布為：肺陰不足＞肝腎虧虛＞氣陰兩虛＞陰虛濕熱；5mm/5min＜SIT≤10mm/5min中證型分布為：肺陰不足＞陰虛濕熱＞肝腎虧虛＞氣陰兩虛；SIT＞10 mm/5 min中證型分布為：肺陰不足＞陰虛濕熱＞氣陰兩虛＞肝腎虧虛。

表2 干眼指標(biāo)與證型分布關(guān)系（例）

3 討論

干眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且嚴(yán)重影響青年患者的日常工作生活。對干眼的實(shí)驗(yàn)研究[5-6]及臨床研究[7-8]很多，在中醫(yī)學(xué)屬于“白澀癥”范疇，對于青年干眼患者來說，肺陰不足證為最常見證型，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》云：“視珠外神水干澀而不瑩潤?！嘶鹩粽舾酀晒式蛞翰磺澹椴滑摑?，汁將內(nèi)竭，雖有淫淚盈珠，亦不潤澤”，正如青年干眼患者，雖有淚液分泌而仍感眼澀不爽，多為郁火蒸灼傷及肺陰而目珠失潤，因此在臨床辨治中，提示我們應(yīng)多采用滋陰潤肺方藥為主。

通過臨床調(diào)查得出，在干眼患者中青年人群占39.6%的結(jié)果，鄭敏明[9]在分析187例干眼患者的臨床特征中發(fā)現(xiàn)，患者主要集中在36～45歲年齡段，有82例，占總?cè)藬?shù)的43.9%。其次是26～35歲年齡段，有61例，占總?cè)藬?shù)的32.6%。與此次調(diào)查結(jié)果大體一致，這說明在干眼患者中，青年人群已占了相當(dāng)大部分比例，過去干眼患者以中老年居多，而現(xiàn)在干眼年輕化的趨勢已不容忽視，可能與現(xiàn)代人們生活、工作方式的轉(zhuǎn)變，角膜接觸鏡和電腦等視頻終端的普及，更多年輕人接受屈光手術(shù)等有關(guān)[10]。盛小紅[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)青年患者接觸電子產(chǎn)品每天超過8 h，干澀感、異物感、燒灼感、眼脹痛、畏光流淚、視力波動等眼部不適癥狀明顯高于電子產(chǎn)品每天使用時間低于3h人群，SITI試驗(yàn)、BUT時間測定兩組間亦均有明顯差異。

本次調(diào)查顯示，青年干眼患者病情程度多處在輕、中度，而出現(xiàn)眼部癥狀較多的是視物疲勞、異物感、白睛紅赤、畏光、燒灼感，在全身癥狀中，多出現(xiàn)咽干口燥、皮膚干燥、失眠、腰膝酸軟，筆者推測這可能與青年人瞼板腺腺體數(shù)目、形態(tài)尚可有關(guān)。有研究表明[12]，40歲之后，隨著年齡的增大，瞼板腺腺體逐漸變細(xì)，且腺體的影像逐漸變得模糊不清，因此中老年人干眼程度更甚。值得注意的是，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，青年人工作生活的壓力較老年人更大，失眠患者不在少數(shù)，且干眼產(chǎn)生的癥狀往往容易引起焦慮情緒，因此常有就診患者，尤其是長期需要使用電腦工作的青年患者，向臨床醫(yī)師傾訴已不能正常工作生活，可以說在客觀檢查上青年患者比老年患者病情程度稍輕，而在主觀感受上青年患者可能會感到更痛苦，應(yīng)該引起我們的重視。

證型方面，青年干眼患者肺陰不足證、陰虛濕熱證在輕、中程度多見，肝腎虧虛證、氣陰兩虛證為中、重程度多見，在一定程度上可以反映出青年干眼病機(jī)發(fā)展過程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出青年腎氣平均，筋骨強(qiáng)健，在青年階段本應(yīng)身體各項(xiàng)機(jī)能處于最佳狀態(tài)，但在現(xiàn)代生活中，環(huán)境污染、長時間處在空調(diào)房中、飲食辛熱刺激、壓力大等外界因素都易化燥傷陰，肺為水之上源，首先責(zé)之于肺，故常見肺陰不足；陰虛化熱，肺通調(diào)水道功能失調(diào)，虛實(shí)夾雜，或是飲食不當(dāng)日久釀生濕熱，而見陰虛濕熱證；陰虛日久累及肝腎，過用目力而耗氣傷陰，這在淚液分泌試驗(yàn)中也有所體現(xiàn)，發(fā)病前期或病情較輕時，淚液分泌量尚可，多見于肺陰不足、陰虛濕熱證，發(fā)病中后期或病情較重時淚液分泌顯著減少，多見于肝腎虧虛、氣陰兩虛證。在這次調(diào)查中顯示，女性發(fā)病率高于男性，而在證型分布上無顯著關(guān)系，女性干眼發(fā)病率較男性高，這可能與雄性激素缺乏相關(guān)，尤其在圍絕經(jīng)期發(fā)病率顯著提高，在證型上可能更多表現(xiàn)為肝腎虧虛，與腎氣衰、天癸竭相關(guān)[13]，而青年女性卵巢激素分泌功能仍處于活躍狀態(tài)，因此可能在證型發(fā)展轉(zhuǎn)變過程中與男性無明顯差異。