王 強，張 湛，孟慶紅，楊 博，王 蕊，陳海蘭

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京101300）

隨著中成藥的廣泛使用，其導致肝腎損傷不良反應的報道亦日益增多[1-2]。中草藥制劑是引起藥物性肝損傷的主要原因[3]。原衛(wèi)生部北京醫(yī)院對近5 年收集的185 份中成藥不良反應報告進行分析，結果49 份涉及含肝腎毒性藥材中成藥[4]。我院近4 年的藥品不良反應報告中該數(shù)據(jù)為19.75% （32/162）。在方劑配伍中，以君藥、臣藥的藥力、用量為最大，而佐藥、使藥較輕[5]。故本研究中對我院君藥、臣藥含肝腎毒性成分的中成藥品種及其藥學服務要點進行整理，以促進臨床合理應用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索肝腎毒性中藥

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊、萬方、PubMed 及EmBase 等數(shù)據(jù)庫，收集中藥肝腎毒性風險物質、損傷類型、作用機制、中成藥肝腎損傷不良反應等信息。整理檢索結果，確定肝腎毒性中藥品種。

1.2 整理品種數(shù)據(jù)

根據(jù)肝腎毒性中藥品種，結合藥品說明書確定我院君藥、臣藥含肝腎毒性成分中成藥品種；依據(jù)《中國藥典臨床用藥須知》2015 年版中藥成方制劑卷、《北京市醫(yī)保目錄》（2017 版）對中成藥的功能、主治進行分類。

1.3 確立藥學監(jiān)護要點

依據(jù)我院君藥、臣藥含肝腎毒性成分的中成藥品種數(shù)據(jù)、《中成藥臨床應用指導原則》及藥品說明書，結合我院藥師實際工作中發(fā)現(xiàn)的問題及信息對該類藥品藥學監(jiān)護要點進行歸納。

2 結果

2.1 肝腎毒性中藥目錄

收集肝腎毒性中藥111 種，其中33 種有肝毒性[6-18]，50 種有腎毒性[19-25]，28 種同時有肝腎毒性。詳見表1。

2.2 肝腎毒性成分中成藥數(shù)據(jù)

我院君藥、臣藥有肝腎毒性的中成藥共106 種，功能主治分類涉及32 個大類，其中品種數(shù)前3 的分別為理氣劑（14 個品種）、蠲痹通絡劑（12 個品種）及清熱劑（9 個品種）；肝腎毒性、肝毒性、腎毒性品種分別為51 種、31 種、24 種。詳見表2。

2.3 藥學服務要點

依據(jù)表2 所列中成藥品種目錄，結合藥師實際工作情況確定以下藥學服務要點。

完善處方前置審核系統(tǒng)電子數(shù)據(jù)庫：將肝腎毒性中成藥數(shù)據(jù)列表嵌入處方前置審核系統(tǒng)的處方醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)庫模塊，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中患者肝腎功能水平相關聯(lián)，在HIS 醫(yī)師端提示及攔截含肝腎毒性成分中成藥的無適應證用藥、聯(lián)合用藥、大劑量用藥、長時間用藥，前瞻性預防中成藥可能導致的肝腎損傷。

表1 肝腎毒性中藥目錄

參與臨床用藥監(jiān)測：針對正使用表2 中所列中成藥品種的患者，藥師提醒醫(yī)師及患者定期檢查尿液、轉氨酶、肌酐等肝腎功能指標，發(fā)現(xiàn)肝腎損傷后及時提出調整藥物治療方案的建議。

表2 君藥、臣藥有肝腎毒性的中成藥列表

用藥咨詢及教育：加強對使用表2 中所列中成藥品種的患者用藥教育，強調肝腎毒性等副作用，使患者了解肝腎損傷典型的癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

合理用藥培訓及宣教：醫(yī)院定期舉辦中成藥合理用藥講座，加強含肝腎毒性成分中成藥的安全監(jiān)護培訓，同時加強與外部環(huán)境（如公眾患者等）的信息交流與溝通，積極改變公眾“中草藥無毒無害”的觀念。

3 討論

我院君藥、臣藥含肝腎毒性成分的中成藥106 種，占該院中成藥總品種數(shù)的23.2%，廣泛涉及理氣劑、蠲痹通絡劑、清熱劑等32 類，中成藥合理應用的監(jiān)測難度較大。同時，按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》收載28 種毒性中藥分類，4 種含大毒成分，分別為痹祺膠囊、藿香正氣水、復方斑蝥膠囊和艾迪注射液。

大部分中成藥藥品說明書對藥品不良反應、禁忌證、注意事項未詳細描述，增加了聯(lián)合用藥導致肝腎損傷的風險，亦導致臨床醫(yī)師易忽略對患者用藥風險的提示。本次檢索結果示，多種不同功能主治的中成藥含同種肝腎毒性中藥，如解毒利耳的耳聾膠囊和清熱劑龍膽瀉肝丸均含木通，骨傷科的跌打七厘片和內科安神劑柏子養(yǎng)心丸均含朱砂，婦科用藥坤寶丸和補益劑生血寶合劑均含何首烏等；同時，部分中成藥含有多種肝腎毒性中藥，如接骨七厘丸含有自然銅、硼砂，安腦丸含梔子、雄黃、朱砂；我院以柴胡為君藥的中成藥有10 余種，如加味逍遙丸、氣滯胃痛顆粒、舒肝丸等，且多用于治療慢性疾病，臨床的長期用藥潛在增加了肝損傷風險[26]。

綜上所述，通過歸類梳理含肝腎毒性成分的中成藥信息，可為處方前置審核系統(tǒng)處方醫(yī)囑點評模塊提供數(shù)據(jù)支持，并為藥學人員深入臨床協(xié)助醫(yī)護做好個體化用藥方案制訂、治療評估和監(jiān)測、患者用藥教育及咨詢、合理用藥宣教提供參考，充分發(fā)揮藥學服務在肝腎毒性中成藥安全使用的積極作用。