萬宇，李戰(zhàn)梅，黃海，黃學(xué)文，何藝嵐

糖尿病為常見的代謝紊亂性疾病，是一種終身性疾病，若自身免疫力較低，眼部并發(fā)癥的發(fā)病率則遠(yuǎn)高于正常人群。糖尿病所致的眼損害是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥[1]。視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、開角型青光眼等在糖尿病患者中均較為常見[2-4]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，手術(shù)是臨床首選治療方案。如何預(yù)防術(shù)后感染一直是臨床治療中關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)臨床研究[5]報(bào)道，糖尿病合并眼病患者在內(nèi)眼術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率高達(dá)0.13%～0.30%。術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎是眼科內(nèi)眼手術(shù)一種嚴(yán)重的致盲性并發(fā)癥，糖尿病患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析已成為術(shù)前常規(guī)檢查。本研究對南充市中心醫(yī)院2016 年1 月～2018年1 月需行內(nèi)眼手術(shù)的463 例糖尿病患者和440 例非糖尿病患者的結(jié)膜囊分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為糖尿病患者術(shù)后眼內(nèi)炎的防范提供臨床指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016 年1 月—2018 年1 月在南充市中心醫(yī)院眼科住院眼病患者，按照有無2 型糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組眼病患者463 例（551 只眼），其中男191 例（219 只眼），女272 例（332 只眼）；平均年齡（67.6±7.8）歲；平均病程（9.8±3.3）年。非糖尿病組眼病患者440 例（536 只眼）作為對照，其中男201 例（273 只眼），女239 例（263 只眼）；平均年齡（63.5±9.2）歲；平均病程（8.6±3.7）年。2 組患者在性別、年齡及病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論通過，研究對象享有知情權(quán)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）患者表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、消瘦和疲乏無力等現(xiàn)象；（2）患者空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，葡萄糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或已確認(rèn)為2 型糖尿病并接受治療者即使血糖測量正常也視為糖尿病。符合以上2 項(xiàng)者即可診斷。

青光眼手術(shù)指征[7]：確診為青光眼患者，使用降眼壓藥物1～3 種，用藥后眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或暗室俯臥實(shí)驗(yàn)陽性。

白內(nèi)障手術(shù)指征[8]：雙眼前后或同時(shí)患病，病程數(shù)月至數(shù)年不等。晶狀體混濁，并排除其他導(dǎo)致視力下降的因素，初期可伴有屈光改變、眩光、固定黑影或單眼多視、復(fù)視等癥狀。最佳矯正視力＜0.5 作為手術(shù)指征。

視網(wǎng)膜病變手術(shù)指征[9]：患者眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、視網(wǎng)膜新生血管等并符合手術(shù)條件者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在40～85 歲之間；（2）符合手術(shù)指征并接受手術(shù)治療者；（3）無急性眼部感染或其他眼部疾病史；（4）用藥前完成藥物過敏史的問診；（5）患者近3 個(gè)月內(nèi)無抗生素眼藥水滴眼以及抗生素使用史（包括眼局部用藥和全身用藥）；（6）無抗生素過敏史；（7）患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法理解本研究目的者；（2）年齡≤40 歲或≥85 歲；（3）拒絕手術(shù)治療；（4）抗生素過敏史；（5）近3 個(gè)月內(nèi)有抗生素使用史者。

1.3 研究方法

1.3.1 標(biāo)本采集

了解研究對象病史，收集研究對象的基本情況包括性別、年齡、居住地、病史、病程，并于用藥前由眼科專業(yè)醫(yī)師采集結(jié)膜囊標(biāo)本。受試者取坐位后仰，結(jié)膜囊內(nèi)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼進(jìn)行表麻，注視上方暴露下穹隆部，無菌棉拭子生理鹽水濕潤于下穹隆中外1/3 交界向內(nèi)眥部旋轉(zhuǎn)擦拭，注意避免瞼緣皮膚及角膜污染，取出后放入無菌試管中送檢。

1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定

結(jié)膜囊標(biāo)本接種遵循《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作指導(dǎo)，細(xì)菌培養(yǎng)將采集好的結(jié)膜囊標(biāo)本迅速接種于哥倫比亞血平板和巧克力平板（購自鄭州安圖生物有限公司），培養(yǎng)條件：5%CO2，35℃孵育18～24 h，有細(xì)菌生長為結(jié)膜囊培養(yǎng)陽性，轉(zhuǎn)種血平板進(jìn)行分離鑒定，觀察結(jié)果并鑒定結(jié)果。細(xì)菌自動(dòng)鑒定分析儀為法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact，使用紙片擴(kuò)散法（KB 法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判讀遵循美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。藥敏紙片購自北京天壇藥物有限公司，包括紅霉素、頭孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、慶大霉素等。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923 購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

藥物敏感性實(shí)驗(yàn)將培養(yǎng)的不同種類細(xì)菌涂于血瓊脂培養(yǎng)基上，分別貼上紅霉素、頭孢他定、妥布霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、諾氟沙星等濾紙片，溫度37℃，培養(yǎng)并觀察兩者之間的相關(guān)性。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007 年CLSI 《抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（第17版）》[8]，抑菌圈直徑≤21 mm 為耐藥，≥22 mm為敏感。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)各抗生素耐藥情況。采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2 組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組患者一般資料的比較（例）

2.2 2 組患者細(xì)菌分布情況

（1）糖尿病組463 例眼病患者共取樣518 份棉拭子接種，518 份樣本檢出286 株，檢出率55.21%；非糖尿病組440 例眼病患者共取樣492 份棉拭子接種，492 份樣本中檢出153 株，檢出率31.10%。2 組患者的細(xì)菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.750，P=0.001）。（2）糖尿病組檢出革蘭氏陽性菌233 株（81.47%），其中表皮葡萄球菌163 株（56.99%），棒狀桿菌27 株（9.44%），金黃色葡萄球菌20 株（6.99%）；革蘭氏陰性菌53 株（18.53%），其中洛菲不動(dòng)桿菌16 株（5.59%）。非糖尿病組檢出革蘭氏陽性菌108 株 （70.59%），其中表皮葡萄球菌76 株（49.67%），棒狀桿菌15 株（9.80%），金黃色葡萄球菌9 株（5.88%）；革蘭氏陰性菌45 株（29.41%），其中洛菲不動(dòng)桿菌12 株（7.84%）。2 組患者結(jié)膜囊細(xì)菌分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.231，P=0.007）（圖1、表2）。

圖1 2 組患者細(xì)菌培養(yǎng)分布圖

表2 2 組患者細(xì)菌分布情況

2.3 2 組患者主要菌群藥敏分析

2 組患者結(jié)膜囊檢出表皮葡萄球菌、棒狀桿菌及金黃色葡萄球菌對多種抗生素具有一定敏感性。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：（1）糖尿病組患者結(jié)膜囊所分離細(xì)菌中，表皮葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞左氧氟沙星＞氧氟沙星=環(huán)丙沙星＞諾氟沙星；棒狀桿菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=頭孢他啶＞妥布霉素=慶大霉素＞左氧氟沙星＞氧氟沙星=諾氟沙星；金黃色葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=氧氟沙星＞左氧氟沙星=諾氟沙星＞妥布霉素。其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對慶大霉素產(chǎn)生耐藥。（2）非糖尿病組表皮葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＞諾氟沙星＞環(huán)丙沙星＞妥布霉素；棒狀桿菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=頭孢他啶＞妥布霉素=氧氟沙星=紅霉素＞諾氟沙星=慶大霉素；金黃色葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=頭孢他啶=氧氟沙星＞左氧氟沙星=諾氟沙星=紅霉素。非糖尿病組患者所檢出細(xì)菌均未對所試抗生素產(chǎn)生耐藥（表3-5）。

表3 2 組患者表皮葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較[株（%）]

表4 2 組患者棒狀桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較[株（%）]

表5 2 組患者金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較[株（%）]

3 討論

人體結(jié)膜囊與外環(huán)境相通，正常人結(jié)膜囊均可分離出定植菌群。臨床對結(jié)膜囊檢出菌是否為致病菌的認(rèn)定也存在不同的爭議[10]。一般條件致病菌在機(jī)體屏障防御功能完整時(shí)多不會(huì)發(fā)生感染，但當(dāng)手術(shù)破壞了機(jī)體的天然屏障時(shí)，條件致病菌則可轉(zhuǎn)變成為致病菌，導(dǎo)致嚴(yán)重的眼內(nèi)炎。尤其糖尿病患者，由于自身免疫力低下，對病原菌防御力能力較低，易引發(fā)感染；且糖尿病容易引起眼部微血管病變、微血管硬化可致眼內(nèi)營養(yǎng)供給不足，小血管易發(fā)生滲漏造成出血點(diǎn)及硬性滲出，在手術(shù)或發(fā)生外傷時(shí)，結(jié)膜囊定植細(xì)菌便成為引發(fā)眼內(nèi)感染的高危因素。定植菌株可通過手術(shù)切口進(jìn)入前房誘發(fā)眼內(nèi)炎的發(fā)生，尤其發(fā)生在術(shù)后72 h 后的眼內(nèi)炎，目前臨床尚無有效的治療方式[10]。術(shù)前結(jié)膜囊的抗感染處理對眼內(nèi)手術(shù)極為關(guān)鍵。臨床研究[11-12]顯示，糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素滴眼可大幅降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。所以，了解糖尿病結(jié)膜囊菌群分布特點(diǎn)及其藥物敏感性是合理應(yīng)用抗生素的前提，對預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染，提高手術(shù)成功率均有重要的臨床意義。

本研究數(shù)據(jù)顯示，非糖尿病組患者結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率低于糖尿病組?？紤]存在兩方面原因，一是糖尿病患者血糖偏高，又伴隨多種代謝疾病及血管和神經(jīng)系統(tǒng)病變等并發(fā)癥，導(dǎo)致自身免疫功能低下；二是糖尿病患者結(jié)膜囊內(nèi)循環(huán)代謝減慢，淚液中抗體、補(bǔ)體和酶的含量及功能下降，引起機(jī)械沖刷和微生物抑制的能力減弱，導(dǎo)致細(xì)菌感染及菌株生長。表皮葡萄球菌是結(jié)膜囊檢出率較高的菌株，一般無致病性，近年因抗生素的廣泛應(yīng)用，致病微生物種類、致病力發(fā)生較大改變。表皮葡萄球菌因自身生物膜特性可依附于多種高分子聚合物表面，在人工晶體置換、角膜移植等操作時(shí)感染眼部。目前，表皮葡萄球菌已經(jīng)上升為首要的眼部感染致病菌[13]。也有研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，在人工晶體植入后棒狀桿菌亦可導(dǎo)致眼內(nèi)炎發(fā)生。結(jié)膜囊微生態(tài)菌群可隨年齡、環(huán)境及免疫力等因素發(fā)生改變，當(dāng)菌群比例發(fā)生變化或耐藥菌株轉(zhuǎn)為優(yōu)勢菌群時(shí)容易導(dǎo)致患者發(fā)生眼內(nèi)感染，部分眼內(nèi)炎分離菌相與結(jié)膜囊分離菌相一致，也印證了眼內(nèi)炎與結(jié)膜囊菌群關(guān)系密切。術(shù)前結(jié)膜囊抗感染處理最主要措施為抗生素滴眼，但抗生素的經(jīng)驗(yàn)性使用容易導(dǎo)致結(jié)膜囊菌群以及耐藥性變化[17]。本研究中糖尿病組患者結(jié)膜囊所分離的3 個(gè)主要細(xì)菌均對紅霉素產(chǎn)生不同程度的耐藥率，同張曉燕等[18]研究結(jié)果相同，且單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療金黃色葡萄球菌感染，易檢出耐藥突變株，故根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[19]，應(yīng)暫停紅霉素對該類細(xì)菌的治療。同時(shí)，本研究顯示糖尿病組患者結(jié)膜囊所分離細(xì)菌對萬古霉素均表現(xiàn)出顯著的敏感性，可能與喹諾酮類藥物抗菌譜廣相關(guān)，其主要通過抑制DNA 促旋酶A 亞基的切口和封口功能而抑制細(xì)菌DNA 的合成，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，尤其左旋氧氟沙星相對不良反應(yīng)較少，故可在治療時(shí)同其他藥物聯(lián)用或作為抗眼炎滴眼藥的首選?？股氐窝垡航?jīng)歷了氯霉素、慶大霉素、妥布霉素及喹諾酮類4 個(gè)時(shí)代，氨基糖苷類廣譜抗生素作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，慶大霉素在臨床應(yīng)用時(shí)間較長，耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重?；谝陨犀F(xiàn)象，根據(jù)藥敏結(jié)果選用廣譜抗生素或兩種抗生素聯(lián)合滴眼對術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，喹諾酮類藥物對多種致病菌有均抑制作用且耐藥性小，可與頭孢類聯(lián)用于術(shù)前使用。糖尿病眼病細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏是術(shù)前結(jié)膜囊抗感染合理用藥的前提，對術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防至關(guān)重要。