楊勇 吳曉陽

黏液腺癌是一種好發(fā)于消化道的腫瘤，而疝囊復(fù)發(fā)種植性黏液腺癌在臨床上十分少見。我科收治1例病人，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人，男性，83歲。因“右側(cè)腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)難復(fù)性包塊20年”于2018年5月2日入院。病人曾于1998年發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)一腫物，未予特殊重視，近半年病人自覺脹痛不適。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，結(jié)膜未見明顯黃染；心肺無顯著變化；腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，未觸及包塊；肝、脾肋下未觸及；腸鳴音正常；右側(cè)腹股溝區(qū)觸及一腫塊，約4 cm×5 cm 大小，質(zhì)地偏韌，用手可將腫塊稍許回納。病人既往有“右側(cè)腹股溝疝”手術(shù)史30 年，有“血吸蟲”病史50 年，有“幽門螺桿菌感染史”10 年。無高血壓、DM、家族性腫瘤病史。B超示：右側(cè)腹股溝腫塊、腹腔積液。腹部CT 示：右側(cè)腹股溝疝（圖1）。術(shù)前擬診斷為：右側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)疝。病人于2018年5月7日在手術(shù)室腰麻下行右側(cè)腹股溝疝無張力修補術(shù)［1］+右側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)腹股溝區(qū)疤痕增生明顯，觸及質(zhì)地偏韌腫塊，局部組織關(guān)系不清，遂于恥骨結(jié)節(jié)處解剖精索，探見疝囊頸位于腹壁下動脈外側(cè)，沿精索向內(nèi)環(huán)口分離，分離過程中精索與疝囊致密粘連，無法分離?？紤]病人年紀較大且既往手術(shù)瘢痕增生，分離疝囊易導(dǎo)致精索血管損傷斷裂而引起睪丸壞死，與家屬溝通后決定切除右側(cè)睪丸。離斷精索血管切除右側(cè)睪丸后，打開疝囊，見黃色液體流出，考慮腹腔滲出液，疝囊壁厚度約2 cm，中間夾雜著黃白色膠凍樣物質(zhì)，未見腸管及大網(wǎng)膜，疝囊頸內(nèi)側(cè)壁有粘連增生，較狹窄，但可與腹腔相通。術(shù)中考慮黏液瘤腹腔種植可能，保護術(shù)野，切除右側(cè)睪丸加全部疝囊及疝內(nèi)容物送病理，探查右下腹腔內(nèi)臟器，未見異常，用proline 線連續(xù)縫合腹膜關(guān)閉腹腔，于腹膜前創(chuàng)建間隙，將聚丙烯補片于間隙鋪平，逐層縫合腹壁，病人安返病房。術(shù)后6 d，病人恢復(fù)良好，無明顯不適出院。術(shù)后1 周病理回報：（右側(cè)）睪丸及附睪組織萎縮，（疝囊）纖維組織中見轉(zhuǎn)移性或浸潤性腺癌組織，部分為黏液腺癌。病人再次住院完善檢查，查消化道腫瘤指標(biāo)稍有增高；行腹部增強CT 示：右下腹腸管糾集伴局部腸管管壁稍增厚，腹部網(wǎng)膜模糊增厚，伴不均勻強化；纖維結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，傷口局部未見種植轉(zhuǎn)移，建議病人行PET-CT 檢查，病人及家屬拒絕。隨訪8 個月至今無明顯不適表現(xiàn)。

2 討論

圖1 腹部CT

腹股溝疝是臨床中常見的疾病，術(shù)前診斷一般較為明確［2］，也是中老年人群的常見病、多發(fā)病。隨著我國人口老齡化，此類病人數(shù)量會越來越多。有些老年病人會因各種原因長期帶疝生存，若此類病人出現(xiàn)腹腔腫瘤，發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移至疝囊，在理論上是可能存在的。黏液腺癌是一種好發(fā)于消化道、乳房、肺、卵巢、子宮等部位的腫瘤。黏液腺癌細胞來源于具有多向分化的潛能細胞，由于分化微環(huán)境的不同而產(chǎn)生不同的黏液類型［3］。癌細胞內(nèi)外可見大量的黏液，細胞外黏液可形成大小不等且不規(guī)則的“黏糊狀”。黏液腺癌分為單純性黏液腺癌和混合性黏液腺癌，單純性黏液腺癌由于轉(zhuǎn)移少預(yù)后較好，而混合性黏液腺癌預(yù)后稍差。對于黏液腺癌的治療一般采用手術(shù)切除，如明確發(fā)生在消化道、肺、乳腺等部位包膜完整無轉(zhuǎn)移的黏液腺癌，手術(shù)切除是其不二的選擇；對于一些晚期黏液腺癌伴包膜潰破，發(fā)生廣泛的腹腔播散和盆腔種植性轉(zhuǎn)移時，臨床上是否行完全的減瘤術(shù)，獲得組織標(biāo)本進行病理評估腫瘤分級，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準。有資料表明，對于黏液腺癌伴腹腔大面積轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)嚴重腹脹、腹水、便秘、食欲減退等癥狀時可行最大程度減瘤術(shù)聯(lián)合最大區(qū)域化療（腹腔熱灌注化療）［4］。針對本病例，筆者經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)黏液腺癌轉(zhuǎn)移至疝囊的報道目前很少。臨床中對腹股溝疝常規(guī)行前入路腹股溝疝手術(shù)，通常采用腹膜前間隙填充修補材料的方法，為不造成腹膜局部缺損致腹膜局部張力升高，通常情況下疝囊并不切開，完整分離疝囊后，將其還納回腹腔。但有時發(fā)現(xiàn)病人疝囊或疝內(nèi)容物有異常表現(xiàn)，多數(shù)為疝囊反復(fù)與周圍組織摩擦刺激造成的粘連增生。也有報道認為應(yīng)對肉眼所見異常的疝囊行鏡檢，以免將隱匿性轉(zhuǎn)移癌漏診。本例病人因術(shù)中見疝內(nèi)容物較堅韌，遂行切開探查，結(jié)果有陽性發(fā)現(xiàn)。此病人行前入路無張力腹股溝疝修補術(shù)，術(shù)中于腹膜前間隙填充人工修補材料，術(shù)后8 個月未見傷口局部有腫瘤種植轉(zhuǎn)移。但針對腹股溝疝囊內(nèi)考慮惡性腫瘤時，是否可以填充修補材料，目前臨床上病例較少。若此病例選擇行經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP），可進一步行腹腔探查，尋找腫瘤原發(fā)灶。但若行完全腹膜外疝修補（TEP），術(shù)中如何處理值得臨床醫(yī)生們思考。