陳萍萍 金宗蘭 陳梅霞 孫恬恬 金曉芬 張賢生

據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲老年人前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）的發(fā)病率大于50%，到80 歲時(shí)高達(dá)83%［1］，因此，BPH 被認(rèn)為是衰老相關(guān)性疾病［2］。老年BPH 病人臨床表現(xiàn)為夜間排尿次數(shù)增多，并伴有尿頻、尿急、尿失禁癥狀，使老年人睡眠質(zhì)量下降、注意力下降、肌肉僵硬、意外傷害發(fā)生概率增加。且老年BPH 病人多患有高血壓、CHD、DM 等基礎(chǔ)疾病，使其伴發(fā)不同程度的衰弱。對(duì)于老年人來說，即使BPH手術(shù)本身非常成功，但病人的軀體功能明顯下降或并發(fā)其他疾病，造成病人進(jìn)入衰弱或失能的狀態(tài)，此手術(shù)的結(jié)局仍歸于“不良”。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是一種涉及多學(xué)科、整體、全方位的評(píng)估與診斷過程，已被證明可以改善病人預(yù)后［3］。我科自2014年以來開展CGA取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2014～2018年接受外科手術(shù)治療的BPH病人1134例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各567 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)直腸B 超測(cè)量前列腺體積≥20 mL；（3）最大尿流率＜20 mL/s；（4）總前列腺特異性抗原（TPSA）＜4 μg/L；（5）符合手術(shù)指征并接受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非BPH 所致下尿路梗阻；（2）前列腺癌；（3）有精神病史、服用精神病藥物史、明顯神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）合并其他嚴(yán)重軀體疾病和嚴(yán)重認(rèn)知障礙無法溝通的病人。2 組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批準(zhǔn)號(hào)：20121226），病人及家屬均已了解研究目的和方法，簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較（n，%，n=567）

1.2 方法 病人入院時(shí)，收集一般資料，并對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境等方面的量表評(píng)估。對(duì)照組采用泌尿外科常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組采用泌尿外科常規(guī)護(hù)理結(jié)合CGA干預(yù)模式。病人出院前，再次進(jìn)行軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境等方面的量表評(píng)估，并統(tǒng)計(jì)早期下床活動(dòng)率、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及膀胱痙攣發(fā)生情況。其中早期下床活動(dòng)率指術(shù)后24～48 h內(nèi)下床活動(dòng)的病人占總?cè)藬?shù)的比例。

1.2.1 量表評(píng)估：（1）采用Zung 焦慮、抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS）評(píng)估病人的心理狀況。SAS、SDS 中國常模標(biāo)準(zhǔn)分別為≥50 分存在焦慮狀況、≥53 分存在抑郁狀況。（2）采用Tilburg 衰弱量表評(píng)估病人的衰弱程度。該量表包含軀體衰弱、心理衰弱及社會(huì)衰弱3 個(gè)維度共15 個(gè)條目，得分≥5 分即存在衰弱狀況，得分越高，表明衰弱程度越重。（3）采用國際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）及生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）評(píng)估病人前列腺癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量的影響。IPSS 總分為0～35 分，得分越高，表明BPH 癥狀越重；QOL 分?jǐn)?shù)為0～6 分，得分越高，表明BPH對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。

1.2.2 CGA 干預(yù)模式：（1）醫(yī)聯(lián)體社區(qū)干預(yù)：通過我院建立的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，與社區(qū)合作，深入社區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)，進(jìn)行檢查、診斷、專業(yè)技能、專科康復(fù)、健康教育等多項(xiàng)內(nèi)容培訓(xùn)，并接納社區(qū)人員到科室進(jìn)行培訓(xùn)，讓社區(qū)人員更客觀、更現(xiàn)實(shí)地進(jìn)行老年BPH 病人衰弱管理。病人出院前，向其介紹對(duì)應(yīng)的社區(qū)隨訪內(nèi)容和干預(yù)人員，提高病人出院時(shí)的康復(fù)信心。（2）多學(xué)科合作加強(qiáng)圍術(shù)期管理：術(shù)前醫(yī)護(hù)合作對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，多學(xué)科合作制定干預(yù)措施，并予以健康教育，鼓勵(lì)同伴教育，讓病人相互開導(dǎo)，緩解其焦慮、緊張心理狀況。術(shù)中麻醉科、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員采取多種措施如調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度、沖洗液體加溫、暖風(fēng)機(jī)術(shù)中加溫等，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，防止因低體溫而發(fā)生寒顫、膀胱痙攣等。與手術(shù)室、麻醉科合作術(shù)后早期進(jìn)行麻醉后訪視評(píng)估、肌力評(píng)估及鍛煉，幫助病人早期下床活動(dòng)，將人文關(guān)懷貫穿始終，使病人感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷及鼓勵(lì)，幫助改善心理狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病人入院時(shí)與出院前各量表得分比較 入院時(shí)，2組病人各量表得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。出院前，干預(yù)組IPSS、QOL、SAS、SDS、衰弱總分及各維度衰弱評(píng)分均低于對(duì)照組及入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。見表2。

表2 2組病人入院時(shí)各量表得分情況（±s，分，n=567）

表2 2組病人入院時(shí)各量表得分情況（±s，分，n=567）

注：與干預(yù)組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與入院時(shí)比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

量表IPSS QOL衰弱總分軀體衰弱心理衰弱社會(huì)衰弱SAS SDS入院時(shí)出院前對(duì)照組18.57±6.54*△2.87±1.14*△6.11±1.67*3.01±1.71*2.15±0.57*0.89±0.48*44.71±4.67**43.84±4.05**干預(yù)組26.13±3.89 4.03±1.35 6.50±1.98 3.87±1.66 1.87±0.73 0.83±0.46 47.20±6.31 48.97±6.53對(duì)照組25.67±4.57 3.73±1.31 6.70±1.66 3.77±1.46 2.07±0.69 0.87±0.51 44.37±6.25 48.10±6.38干預(yù)組15.77±5.10△△2.17±0.91△5.15±1.74△2.64±1.03△1.22±0.41△0.53±0.51△39.98±3.93△△39.52±5.07△△

2.2 2組康復(fù)指標(biāo)比較 干預(yù)組的早期下床活動(dòng)率、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、發(fā)生膀胱痙攣情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

BPH 可導(dǎo)致老年男性長期排尿困難，出現(xiàn)尿潴留、繼發(fā)感染、結(jié)石甚至腎功能損傷等，而術(shù)后可能出現(xiàn)的性功能障礙、繼發(fā)性出血等問題，使病人感到焦慮不安，嚴(yán)重影響病人的身體和精神健康［4］。本研究也發(fā)現(xiàn)，入組病人的前列腺癥狀較重（中、重度），對(duì)生活質(zhì)量的影響較大，部分病人存在焦慮、抑郁心理狀況，部分病人存在衰弱狀況。

表3 2組康復(fù)指標(biāo)比較（n=567）

衰弱和生理失調(diào)是不健康和死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)。因此，術(shù)前對(duì)老年BPH 病人進(jìn)行衰弱評(píng)估，評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，有利于醫(yī)生決策病人的手術(shù)耐受力及是否需要進(jìn)行術(shù)前衰弱干預(yù)，以增加手術(shù)安全系數(shù)，降低老年病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。CGA 衡量了機(jī)體整體的儲(chǔ)備機(jī)能，而非僅對(duì)一個(gè)器官進(jìn)行評(píng)估，因此更有科學(xué)性。在國外老年醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域中，CGA 已成為科研與臨床研究的熱點(diǎn)之一［6］。CGA 與一般的?？圃u(píng)估的顯著不同點(diǎn)在于其由多個(gè)臨床學(xué)科醫(yī)師參與，篩查影響老年人疾病預(yù)后的因素，并以改善及維持病人自我生活照顧能力為最終目的［7-8］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組通過CGA 模式管理，病人的生活質(zhì)量、衰弱狀況、焦慮抑郁心理狀況均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，且各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。因此，對(duì)老年人群進(jìn)行CGA，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其隱匿的多種臨床問題，早期識(shí)別，及早進(jìn)行干預(yù)，可有效降低病人的衰弱程度，改善焦慮抑郁心理狀況，促進(jìn)康復(fù)。

國內(nèi)CGA 的研究起步較晚，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的CGA 工作開展非常有限。目前CGA 還有很多問題需要深入研究，如怎樣選擇適宜人群介入CGA 評(píng)估，具體評(píng)估的內(nèi)容尚無統(tǒng)一的共識(shí)等［9］。因此，如何解決這些存在的問題，促使CGA廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和社區(qū)老年保健醫(yī)療中并發(fā)揮其作用，是今后這一領(lǐng)域研究的趨勢(shì)［10］。

總之，構(gòu)建CGA模式下的“以病人為中心”的全流程管理模式，多學(xué)科合作干預(yù)，與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，由醫(yī)院、社區(qū)、家庭共同對(duì)病人進(jìn)行管理，規(guī)避衰弱給病人帶來的不良結(jié)局，促進(jìn)康復(fù)，對(duì)提高病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有重要意義。