王耀麗 李曉冉 郭大鑫 黃曉麗

腸梗阻是一種常見的外科急癥，在以急腹癥入院的病人中占20%［1］，老年病人甚至高齡病人所占比例逐漸增加［2］。衰老和多病共存的協(xié)同作用，致使機(jī)體生理儲備功能下降，對手術(shù)尤其是急診手術(shù)的耐受能力明顯降低。既往研究認(rèn)為與年輕病人相比，老年病人急診腹部手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高［3］。在治療方式的選擇上，常常將年齡作為治療抉擇的重要考慮因素［4］。由于衰弱的老年腸梗阻病人常處于疾病的終末期，軀體功能狀態(tài)差，臨床上往往優(yōu)先考慮行鼻胃管減壓等非手術(shù)治療；但是大多數(shù)情況下，這種治療方法并不能有效緩解病情。由保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，反而會增加老年腸梗阻病人的死亡率［5］。隨著外科技術(shù)的不斷精進(jìn)、新型手術(shù)器械的引進(jìn)、麻醉及術(shù)后護(hù)理技術(shù)的不斷改善，老年病人手術(shù)治療的安全性也得到不斷提高。對于急性腸梗阻病人，是否應(yīng)該將年齡作為其選擇治療方式的主要參考指標(biāo)，目前尚未有相關(guān)研究。本研究通過對326 例腸梗阻病人的臨床特征及其結(jié)局進(jìn)行分析，探討年齡是否為腸梗阻病人手術(shù)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為老年腸梗阻病人尋找最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、改善其預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016 年5 月1 日至2017年5月1日在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療并確診為腸梗阻的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）通過臨床或影像學(xué)確診為腸梗阻：臨床癥狀主要有腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便；體格檢查有腹部膨隆、腸型、蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)或消失、氣過水聲及腹膜炎體征；腹部平片、CT 或超聲顯示有腸道擴(kuò)張，腸內(nèi)可見液氣平等腸梗阻征象。（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸梗阻病因不明確；（2）重復(fù)病例。

1.2 資料收集 （1）病人基本情況：年齡、性別、術(shù)前合并癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方式；（2）病人住院期間死亡率及死亡原因；（3）其他結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后1 年病人再梗阻發(fā)生率和再住院率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分）表示，組間比較根據(jù)情況采用卡方檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法或Bonferroni 校正法，α'=0.0083。采用二分類多因素Logistic 回歸分析獨(dú)立影響因素。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人基本情況 本研究共納入326例病人，根據(jù)年齡將納入病例分為A 組（n=167，＜60 歲）、B 組（n=69，60～69歲）、C組（n=50，70～79歲）、D組（n=40，≥80歲）。各年齡組性別、治療方式及合并DM比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；各年齡組病人合并高血壓、慢性心功能不全、COPD比例以及合并癥數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），且隨年齡增加，合并多種疾病的病人比例明顯增加（P ＜0.01）；隨著年齡增加，病人血清白蛋白（ALB）水平明顯降低（P=0.03）。見表1。

表1 各年齡組病人基本資料

2.2 不同治療方式病人的預(yù)后情況 手術(shù)治療244例病人中，死亡4 例，1 例死于術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），1 例死于術(shù)后并發(fā)肺栓塞，2 例死于感染性休克；非手術(shù)治療82 例病人中，死亡6 例，1 例死于嚴(yán)重的心衰，1 例死于失血性休克，4 例死于感染性休克。手術(shù)組死亡率、發(fā)生再梗阻率明顯低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；手術(shù)組與非手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 不同年齡組死亡、并發(fā)癥、再梗阻、住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況 各年齡組間死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；各年齡組間發(fā)生再梗阻及再次入院比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 不同治療方式病人的預(yù)后情況（n）

表3 不同年齡組死亡、并發(fā)癥、再梗阻住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況

2.4 病人死亡相關(guān)因素的多因素Logistic 回歸分析將年齡、合并癥、血清ALB 水平及手術(shù)方式與病人死亡進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示合并COPD（OR=8.28，95%CI：1.29～53.15，P=0.026）是腸梗阻病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)治療（OR=0.12，95%CI：0.02～0.78，P=0.026）是腸梗阻病人死亡的獨(dú)立保護(hù)因素。

2.5 病人出現(xiàn)并發(fā)癥及再梗阻相關(guān)因素的多因素Logistic 回歸分析 將年齡、合并癥、血清ALB 及治療方式與病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥及是否發(fā)生再梗阻進(jìn)行多因素Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示血清ALB 水平（OR=2.79，95%CI：1.78～4.39，P ＜0.01）是病人出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素，年齡與并發(fā)癥發(fā)生無明顯相關(guān)性（P ＞0.05）；手術(shù)治療（OR=0.27，95%CI：0.14～0.56，P ＜0.01）是病人發(fā)生再梗阻的獨(dú)立保護(hù)因素，年齡與再梗阻的發(fā)生無明顯相關(guān)性（P ＞0.05）。

3 討論

腸梗阻的主要治療目標(biāo)是解除梗阻，減少相關(guān)并發(fā)癥及死亡的發(fā)生，改善病人預(yù)后。目前腸梗阻的主要治療方式有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。由于老齡化的進(jìn)展和預(yù)期壽命的延長，腸梗阻已成為老年人急腹癥需急診手術(shù)的首位原因［6-7］。過于積極手術(shù)會增加手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后再粘連梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一味保守治療則會造成多種危重并發(fā)癥的發(fā)生并錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)機(jī)。因此探究年齡與腸梗阻病人手術(shù)預(yù)后的關(guān)系顯得尤為重要。

由于老年人隨增齡相關(guān)的多系統(tǒng)功能減退，生理儲備功能不足，應(yīng)激能力下降，以及伴有各種急慢性疾病，使得老年人手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后死亡率增高，術(shù)后生活質(zhì)量差［8］。Lo 等［3］對430 例腸梗阻手術(shù)病人進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素研究，結(jié)果表明＞70歲、合并肺部疾病以及惡性腫瘤是手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而＞70歲是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的唯一重要危險(xiǎn)因素。Polanczy 等［9］的研究表明，＞70 歲是手術(shù)后并發(fā)癥、死亡率增加及住院時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此老年人通常不主張進(jìn)行積極的手術(shù)治療，尤其是對于惡性腫瘤引起的腸梗阻病人［10-11］。老年病人手術(shù)預(yù)后差的主要原因，除受疾病本身影響外，還與老年人常常合并多種疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病有關(guān)。已有證據(jù)表明，合并COPD 是腹部手術(shù)后出現(xiàn)各種肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素［12］；合并心功能不全是腹部手術(shù)后出現(xiàn)致命性心臟并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素［13］；同時(shí)，也有一些研究表明年齡并非重大手術(shù)的禁忌證，年齡對手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率無影響［14］。本研究結(jié)果提示，隨著年齡增加，病人合并高血壓、慢性心功能不全、COPD 的比例以及合并癥數(shù)量顯著升高；而各年齡組間腸梗阻死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及出院后再梗阻發(fā)生情況同樣與年齡無明顯相關(guān)性。因此，筆者認(rèn)為在老年急性腸梗阻病人的治療抉擇中，不應(yīng)將年齡作為其進(jìn)行手術(shù)治療的限制因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清ALB 水平是術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素。與Haro-Gomez 等［15］及Kamath等［16］的研究結(jié)果一致，術(shù)前低ALB水平是病人術(shù)后出現(xiàn)不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清ALB 是目前廣為接受的用于評估病人營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一。營養(yǎng)不良是病人術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17-18］。盡早的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療可以降低病人對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，顯著改善手術(shù)預(yù)后［18］。因此對于手術(shù)病人，血清ALB 水平可以作為手術(shù)預(yù)后的重要預(yù)測因子。對于擇期手術(shù)的病人，術(shù)前通過各種腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)措施，積極改善營養(yǎng)狀況，可有效地改善手術(shù)結(jié)局。

本研究對病人總體死亡率進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組死亡率顯著低于非手術(shù)組。這與Santangelo等［19］對惡性腫瘤導(dǎo)致老年腸梗阻病人的Meta 分析結(jié)果一致，其結(jié)果表明與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療可有效緩解梗阻癥狀，延長病人生存期。腸梗阻病人接受保守治療后，部分病人會因?yàn)橄的ふ尺B繼發(fā)腸扭轉(zhuǎn)而造成腸壁血供障礙，導(dǎo)致局部腸管壞死和穿孔，進(jìn)而造成腹膜炎的發(fā)生，病情極為危重［20］。另有部分病人在保守治療過程中會出現(xiàn)細(xì)菌毒素吸收入血、菌群異位等，進(jìn)而造成膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，腸梗阻病人選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞郊笆中g(shù)時(shí)機(jī)尤其重要。否則，失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，可能會造成腸絞窄或腸穿孔，加重病情，甚至導(dǎo)致病人死亡。

綜上，對于老年腸梗阻病人，不應(yīng)該將年齡作為其選擇手術(shù)治療的限制因素；不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)典型的癥狀和體征，應(yīng)該更為積極地行手術(shù)治療。在進(jìn)行手術(shù)之前，充分評估病人情況，通過充分的營養(yǎng)治療等措施改善血清ALB 水平，控制COPD 和（或）心功能不全等合并疾病，可降低術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。