全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，年開展數(shù)量正在逐年增長[1]。人口老齡化、居民生活水平的提高及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的日益成熟使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展數(shù)量大幅增加。據(jù)估計，到2030年，初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求數(shù)量相比2005年將增長67.3%[2]。然而，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多為中老年人群，高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病并發(fā)率較高，使得圍術(shù)期風(fēng)險大大增加[3]。因此，精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備工作對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效至關(guān)重要。由于生命體征不穩(wěn)定、合并疾病控制不佳和緊急公共衛(wèi)生事件等因素的影響，部分病人可能在計劃手術(shù)后暫停手術(shù)。擇期手術(shù)當(dāng)日暫停不僅會降低手術(shù)室工作效率，同時還降低病房床位周轉(zhuǎn)率，延長平均住院日，增加醫(yī)院費(fèi)用，加大醫(yī)患矛盾。本研究選取2013年9月—2017年7月在我院骨科擬擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的4 047例病人，回顧性分析術(shù)前非計劃暫停手術(shù)的發(fā)生率、發(fā)生原因及其對術(shù)后的不良影響,提出相應(yīng)策略，為今后的臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病案資料缺失病人；②擬一次麻醉行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)病人。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年9月—2017年7月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨科擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的4 047例病人資料；其中男907例(22.4%)，女3 140例(77.6%)；年齡18～92(65.85±7.60)歲，其中<65歲1776例，65～75歲1840例，>75歲431例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(27.35±3.93)kg/m2；病程(8.44±6.61)年；術(shù)前診斷骨關(guān)節(jié)炎(OA)3 872例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)125例，其他50例。病人術(shù)前合并疾病情況見表1。

表1 術(shù)前合并疾病情況

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)暫停情況

2013年9月—2017年7月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨科擬擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的4 047例病人中，3 985例(98.47%)病人順利如期完成手術(shù)(如期完成組)，62例(1.53%)病人于術(shù)前24 h內(nèi)因故暫停手術(shù)(手術(shù)暫停組)，手術(shù)暫停原因包括疾病因素(87.10%)、患方非疾病因素(8.06%)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素(4.84%)。病人因疾病因素造成手術(shù)臨時暫停的情況達(dá)54例(87.10%)，其中最多的為合并疾病控制不佳14例(22.58%)，抗凝藥物停用時間不足8例(12.90%)；其次是手術(shù)日晨測血糖過高6例(9.68%)。見表2。

表2 手術(shù)暫停具體原因

2.2 兩組基本信息及術(shù)前合并疾病比較(見表3)

表3 兩組基本信息及術(shù)前合并疾病比較

(續(xù)表)

項目手術(shù)暫停組(n=62)如期完成組(n=3 985)統(tǒng)計值P合并疾病(例) 高血壓371 999 χ2=2.2110.137 糖尿病11636χ2=0.1440.704 心臟疾病6715χ2=2.8480.091 呼吸系統(tǒng)疾病11420.725① 消化系統(tǒng)疾病32970.624① 泌尿系統(tǒng)疾病1931.000① 神經(jīng)系統(tǒng)疾病73190.342① 精神疾病0351.000① 脊柱疾病42681.000① 婦科疾病11261.000① 血液系統(tǒng)疾病071.000①

①采用Fisher確切概率法。

2.3 兩組病人總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、輸血率及住院并發(fā)癥比較(見表4)

表4兩組病人總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、輸血率及住院并發(fā)癥比較

組別例數(shù)總住院天數(shù)(d)術(shù)后住院天數(shù)(d)輸血率(%)住院并發(fā)癥(%)手術(shù)暫停組 6211.23±3.956.73±2.839.7011.30如期完成組3 9859.50±3.476.25±2.6812.404.30統(tǒng)計值t=3.415t=1.371χ2=0.424χ2=5.621P0.0010.1700.5150.018

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)暫?，F(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)外醫(yī)院擇期手術(shù)臨時取消率在0.84%～40.80%[4-7]。本調(diào)查顯示,我院全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)暫停率為1.53%,總體處于較低水平，也低于李楊等[3]的報道,這可能與本研究納入樣本多集中于2015年之后，此時的關(guān)節(jié)外科圍術(shù)期干預(yù)技術(shù)水平較以前已經(jīng)有了長足的發(fā)展。此外，各醫(yī)院間的綜合情況差異也是造成這一差異的重要因素。

3.2 手術(shù)暫停原因分析

3.2.1 疾病因素

因疾病因素而導(dǎo)致的手術(shù)暫停是指病人術(shù)前新發(fā)或原有疾病加重，病人綜合身體狀況無法耐受手術(shù)使得原計劃手術(shù)暫停[8]。本研究中，因疾病因素而導(dǎo)致手術(shù)暫停的比例最高，高達(dá)87.10%。主要是因?yàn)樾g(shù)前合并疾病控制不佳、抗凝藥物停用時間不足及手術(shù)日晨測血糖過高。這與接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人年齡較大、身體基礎(chǔ)情況較差有關(guān)。有研究表明，74.20%的老年居民至少患有1種常見慢性病，在中國老年居民中，慢性病患病率高，多種慢性病共存情況較嚴(yán)重[9]。因此，術(shù)前需要詳細(xì)詢問病人既往史以及服藥情況，了解有無心腦血管及腎臟等功能的受損，積極完善相關(guān)檢查，控制疾病進(jìn)程，使機(jī)體處于良好狀態(tài)。有文獻(xiàn)指出護(hù)士術(shù)前電話訪視能降低53%左右的手術(shù)取消率[10]。積極開展術(shù)前訪視可幫助病人及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早采取措施，使病人能順利到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。

抗凝藥物是通過影響凝血過程中的某些必需的凝血因子而達(dá)到抑制血液凝固的作用。對于手術(shù)病人而言,出現(xiàn)血凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂的風(fēng)險相對更高,持續(xù)的使用華法林會增加術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險。因此，許多因靜脈血栓栓塞癥、心臟瓣膜置換、心房顫動或冠心病病人而長期給予華法林、阿司匹林等抗凝治療的病人在行重大外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時需停用抗凝藥物。本研究中病人因停用抗凝藥物時間不足而暫停手術(shù)者占疾病因素第2位，因此，對于術(shù)前合并需服用抗凝藥物的病人，應(yīng)積極指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備，待停用時間達(dá)可手術(shù)要求時方可辦理入院，以期減少術(shù)前住院時間。

3.2.2 病人非疾病因素

某些情況下因醫(yī)院客觀存在的一些原因?qū)е虏∪说却中g(shù)時間過長而被迫暫停手術(shù)。在等待手術(shù)過程中，外部因素的刺激會通過交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，使病人腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌迅速增加，容易引起心率加快、血壓升高、精神緊張和身體顫動，不利于手術(shù)的進(jìn)行。醫(yī)院環(huán)境因素存在較多管理干預(yù)的不可控因素,要提高醫(yī)療質(zhì)量,還需要醫(yī)院整體管理水平的提升,而整體水平又依賴于各職能部門管理水平的提高。另外，手術(shù)室因素是造成手術(shù)暫停的又一主要因素,而且可干預(yù)性大。因此，需深化醫(yī)院內(nèi)的改革,建立科學(xué)的管理機(jī)制,完善各項規(guī)章制度，提高各科室的運(yùn)作效率。其次，在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，與病人及家屬充分溝通各種備選手術(shù)的利弊，協(xié)助患方做出合適的決定，從而避免因手術(shù)方式選擇不合理導(dǎo)致手術(shù)暫停的情況。

3.3 暫停手術(shù)的影響

3.3.1 暫停手術(shù)對醫(yī)院的影響

手術(shù)室的運(yùn)行成本非常高，手術(shù)室使用效率低下不僅對病人的醫(yī)療支出是一個重大負(fù)擔(dān)，而且對醫(yī)療團(tuán)隊的積極性也是一個重大打擊[11]。國外有研究顯示，一間手術(shù)室的運(yùn)行成本為每分鐘22～133美元，平均為每分鐘62美元,每拖延1 min將會造成20美元的額外醫(yī)療支出[12-13]。手術(shù)暫停會影響手術(shù)室的使用效率，造成資源浪費(fèi)，增加醫(yī)院運(yùn)營成本，延長手術(shù)醫(yī)務(wù)人員工作時間，也降低了病人滿意度。

暫停手術(shù)會導(dǎo)致住院日增加,床位周轉(zhuǎn)率下降,手術(shù)臺使用率下降,醫(yī)療服務(wù)成本增加,同時也會增加醫(yī)生的緊張情緒。在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下,暫停手術(shù)可能是今后醫(yī)患糾紛的隱患,會加重醫(yī)患之間的不信任感。

3.3.2 暫停手術(shù)對病人的影響

手術(shù)暫停對病人和家屬的心理、情感、經(jīng)濟(jì)、工作造成不良影響，增加手術(shù)等待時間，降低了病人滿意度。國外有研究表明，很大一部分接受住院手術(shù)的病人至少被取消過1次手術(shù)安排，這對國民健康服務(wù)體系來說既增加了成本，也增加了病人的痛苦和潛在傷害[14-15]。同時暫停手術(shù)會延長病人手術(shù)等候時間，并可能導(dǎo)致資源的低效使用[16]。受手術(shù)暫停的病人可能會產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒，并且由于重復(fù)計劃手術(shù)時間而遭受個人經(jīng)濟(jì)困難。焦慮會引起激素水平的改變，引起機(jī)體各系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，也會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，給病人帶來很大的影響[17-18]。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。向病人說明手術(shù)暫停原因，避免因手術(shù)暫停帶來的焦慮心理，幫助病人以良好的心態(tài)面對手術(shù)。

近年來我國人口老齡化導(dǎo)致骨科手術(shù)中的高齡病人逐漸增多,尤其在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,老年病人多伴有慢性系統(tǒng)性疾病,術(shù)前系統(tǒng)評估病人的生理狀態(tài)、手術(shù)嚴(yán)重度以及控制好相關(guān)疾病,對于避免術(shù)后并發(fā)癥及改善預(yù)后意義重大。本研究通過將手術(shù)暫停與如期完成手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)暫停手術(shù)病人更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，這在之前的研究中未提及。因此，更應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評估和優(yōu)化質(zhì)量，以及術(shù)前病人和醫(yī)護(hù)之間的溝通，更加密切地配合，制定緩解因臨床原因而導(dǎo)致手術(shù)暫停的策略，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，要確保擇期手術(shù)順利進(jìn)行，降低擇期手術(shù)暫停率，需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、病房護(hù)士等多部門人員相互協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)格按手術(shù)臨床路徑完成工作。降低手術(shù)暫停率對提高手術(shù)質(zhì)量、縮短病人術(shù)前等待時間，合理利用醫(yī)療資源及減少醫(yī)患糾紛具有重要意義。