近年來(lái)，我國(guó)腫瘤發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其中以胸腔腫瘤為主，病情復(fù)雜，需及時(shí)采取手術(shù)治療，以防病情惡化。胸部腫瘤包括食管癌、肺癌、縱隔腫瘤等[1]，而全腦放療(WBRT)是治療肺癌腦轉(zhuǎn)移癌一線方案，不僅可有效降低顱內(nèi)壓，還可提高病人生存時(shí)間[2]。胸科腫瘤全腦放療病人常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、消化功能障礙，從而使病人免疫力降低、并發(fā)癥發(fā)生率增加、肝功能嚴(yán)重受損，促進(jìn)疾病的惡化、影響腫瘤治療的耐受性與病人的臨床結(jié)局。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況如此重要，而目前學(xué)術(shù)界關(guān)于胸科腫瘤全腦放療病人營(yíng)養(yǎng)狀況分析的還不夠健全，大眾對(duì)它的重視程度還不夠高。因此，有必要利用本院的樣本數(shù)據(jù)展開(kāi)調(diào)查，了解胸科腫瘤全腦放療病人營(yíng)養(yǎng)狀況和影響營(yíng)養(yǎng)狀況的主要因素，為胸科腫瘤全腦放療病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我院胸部腫瘤科2016年—2018年住院的胸部腫瘤全腦放療病人98例為研究對(duì)象。其中男72例(73.5%)，女26例(26.5%);年齡28～72(54±11) 歲；肺癌69例，食管癌14例，縱隔腫瘤9例，其他癌6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸部腫瘤全腦放療診斷標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)定向力及進(jìn)食障礙、能正常言語(yǔ)交流、同意配合調(diào)查者的胸部腫瘤病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史、智力障礙及語(yǔ)言障礙者、非胸部腫瘤全腦放療病人。

1.2 調(diào)查工具及方法

分別于放療前及放療結(jié)束兩個(gè)時(shí)點(diǎn)應(yīng)用一般資料調(diào)查表、 主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表(PG-SGA)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，并予以記錄。

1.2.1 一般資料調(diào)查

病人的一般資料包括病人的性別、年齡、疾病類別、居住地、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體重、手術(shù)史、血清總蛋白含量、食欲下降和嘔吐等。

1.2.2 PG-SGA調(diào)查

PG-SGA是一種有效的腫瘤病人特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，因而得到美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)(American Dietetic Association，ADA)等的廣泛推廣與應(yīng)用[3-4]， 主要調(diào)查病人的病史和體征，包括近兩周的飲食改變情況、體重改變情況、胃腸道癥狀(持續(xù)14 d以上)、活動(dòng)能力改變、肌肉消耗、皮下脂肪減少、應(yīng)激反應(yīng)、踝部水腫等8 項(xiàng)指標(biāo)，分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)3個(gè)等級(jí)，其中至少5 項(xiàng)屬于Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)者可評(píng)定為中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.3 NRS2002調(diào)查

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是由醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的簡(jiǎn)便的篩查方法，用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃[5-8]。 NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)于2002年推薦使用的篩查工具。NRS2002 的優(yōu)點(diǎn)在于有較高的靈敏度和特異度，簡(jiǎn)便易操作，能預(yù)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及了解病人營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生[9-11]。NRS2002總評(píng)分計(jì)算方法為3項(xiàng)評(píng)分相加，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分。其中年齡評(píng)分：超過(guò)70歲者總分加1分(即年齡調(diào)整后總分值)。結(jié)果判斷：總分值≥3分，病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；總分值<3分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療前后病人NRS2002和PG-SGA評(píng)估情況

胸科腫瘤全腦放療后病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、中重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于放療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明胸科腫瘤病人在全腦放療過(guò)程中更容易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 。詳見(jiàn)表1。

表1 放療前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較(n=98) 單位：例(%)

2.2 放療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

分別對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胸科腫瘤病人全腦放療病人的人口學(xué)特征、身體狀況等因素進(jìn)行單因素分析。其中無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人體重(69.12±23.58)kg，而有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人體重(67.61±21.53)kg，體重對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.323,P=0.747)；無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的血清總蛋白(55.5±12.31)g/L，而有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的血清總蛋白(54.21±12.19)g/L，血清總蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.503,P=0.616) 。其他不同人口學(xué)特征及臨床資料病人放療后營(yíng)養(yǎng)狀況見(jiàn)表2。

表2 不同人口學(xué)特征及臨床資料病人放療后營(yíng)養(yǎng)狀況分析 單位：例(%)

2.3 胸科腫瘤病人全腦放療營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)多因素分析

將是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(有=1，無(wú)=0)作為應(yīng)變量，將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，包括年齡、居住地、是否有吸煙史、是否有手術(shù)史、食欲下降和嘔吐。然后對(duì)他們進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。自變量賦值方式[4]: 年齡≥60歲=1，<60歲=0;居住地農(nóng)村=1，城市=0；1年內(nèi)有手術(shù)史=1，1年內(nèi)無(wú)手術(shù)史=0；食欲明顯減退= 1，無(wú)食欲下降=0；嘔吐嚴(yán)重=1，嘔吐不嚴(yán)重=0。結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、居住地、是否有吸煙史、是否有手術(shù)史、食欲下降和嘔吐均是影響病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素。見(jiàn)表3。

表3胸科腫瘤病人全腦放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素Logistic回歸分析

項(xiàng)目回歸系數(shù)Waldχ2值OR值P年齡0.4699.7092.5320.019居住地0.49011.090 2.0760.0021年內(nèi)手術(shù)史0.8324.3722.3200.036食欲下降0.3058.0782.8790.029嘔吐0.2678.7892.3460.031

3 討論

3.1 全腦放療期間胸科腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)提高

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98 例胸科腫瘤病人在經(jīng)過(guò)全腦放療治療后，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人有36例(36.7%)、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人有62例(63.3%)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率由放療治療前的38.8%增加到63.3%，說(shuō)明胸科腫瘤全腦放療病人放療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率增大，且顯著高于放療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，與孟娜等[7]放療后肺癌病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的結(jié)論相吻合，產(chǎn)生該現(xiàn)象的原因是由于病人放療后毒副作用增加，病人身體抗腫瘤治療的耐受能力下降且因病人本身存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，身體免疫功能進(jìn)一步下降、感染率增加，降低病人的生活質(zhì)量，從而加大了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 胸科腫瘤病人全腦放療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著提高

本調(diào)查結(jié)果顯示，全腦放療后，輕度營(yíng)養(yǎng)不良病人有21例(21.4%)、中度營(yíng)養(yǎng)不良病人有37例(37.8%)、重度營(yíng)養(yǎng)不良病人有40例(40.8%) ，其中，中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良病人比例超過(guò)一半，高于放療前中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人比例(38.8%)，表明胸科腫瘤全腦放療病人放療后營(yíng)養(yǎng)不良的程度加重，中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人比例顯著提高，明顯高于放療前，與商紅等[6]放療期間肺癌病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增高的研究結(jié)論相符合。胸科腫瘤是目前發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，全腦放射治療是胸科腫瘤病人的有效治療手段之一。由于放療期間容易引起疼痛、食欲下降、食管炎等不良反應(yīng)，增加了病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，嚴(yán)重影響病人的治療和預(yù)后。

3.3 胸科腫瘤病人全腦放療期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素有病人年齡、居住地、食欲下降、嘔吐、是否有手術(shù)史。

3.3.1 年齡

在本研究的兩個(gè)年齡段中，60歲及以上的病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是60歲以下病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的2.532倍，說(shuō)明老年病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高，與陳滿宇等[8]報(bào)道的胃癌病人的類研究結(jié)論一致。原因在于隨著病人年齡的增加，多個(gè)臟器功能減退，各種原因引起的消化道癥狀導(dǎo)致食欲減退，且老年病人多患有慢性疾病，病情復(fù)雜，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此，護(hù)理人員應(yīng)重視高齡胸科腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，多注意老年病人身體狀況，在病人身體條件許可的情況下，適量增加蛋白等營(yíng)養(yǎng)藥物的攝入，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氨、血清白蛋白、肝功能變化，對(duì)于情況特殊者，應(yīng)進(jìn)行超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3.3.2 居住地

本研究中農(nóng)村胸科腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于城市病人，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是城市的2.076倍，表明農(nóng)村是胸科腫瘤住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，農(nóng)村病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高，這與王偉仙等[5]農(nóng)村原發(fā)性肝癌病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于城鎮(zhèn)的研究結(jié)論相符。其原因可能與農(nóng)村病人獲取相關(guān)信息渠道較少，缺乏相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村病人的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的需求，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的健康宣教，提高農(nóng)村病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重視度，從而預(yù)防營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.3.3 是否有手術(shù)史

1年內(nèi)有手術(shù)史的病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)手術(shù)史病人的2.320倍，1年內(nèi)有手術(shù)史顯著提高，若病人有既往手術(shù)史，則表明病人身體狀況可能不會(huì)太好，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也高。醫(yī)護(hù)人員要對(duì)這類病人格外注意。

3.3.4 食欲下降

出現(xiàn)食欲下降癥狀的病人，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有出現(xiàn)食欲下降病人的2.879倍。有研究表明，約61% 的腫瘤病人放療期間因食欲下降導(dǎo)致每天熱量攝入不足，引起機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良[6]。若病人食欲下降，營(yíng)養(yǎng)供給就會(huì)不足，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著提升。醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)時(shí)刻注意病人進(jìn)食狀況，若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)食欲下降，及時(shí)改善食物，并適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

3.3.5 嘔吐

嘔吐病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)嘔吐癥狀的2.346倍，說(shuō)明嘔吐會(huì)加劇病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。若病人出現(xiàn)嘔吐，營(yíng)養(yǎng)就無(wú)法被吸收，長(zhǎng)期的嘔吐容易引起病人脫水、電解質(zhì)紊亂、體質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和病情預(yù)后，消化道不良反應(yīng)嚴(yán)重的病人易引起營(yíng)養(yǎng)不良，因此，醫(yī)護(hù)人員需盡量緩解病人嘔吐癥狀。

胸科腫瘤是我國(guó)較為常見(jiàn)的腫瘤類型，其轉(zhuǎn)移部位主要是腦轉(zhuǎn)移。目前治療胸科腫瘤腦轉(zhuǎn)移瘤有效方法主要是手術(shù)治療和全腦放療結(jié)合[2]。放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)人體正常組織也造成不同程度的損傷和不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可引起腫瘤病人不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果表明，病人年齡、居住地、食欲下降、嘔吐、是否有手術(shù)史是影響病人身體營(yíng)養(yǎng)狀況的因素，需要引起病人及醫(yī)護(hù)人員的重視。護(hù)理人員要及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查并給予指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良和具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)不良程度和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)醫(yī)生對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)制定有針對(duì)性的臨床干預(yù)措施，必要時(shí)可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師參與，針對(duì)影響因素制定安全規(guī)范、合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良程度，同時(shí)加強(qiáng)健康宣教，提高病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的認(rèn)識(shí)，有效地降低病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胸科腫瘤全腦放療病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在放療后會(huì)顯著提升，營(yíng)養(yǎng)不良的程度也會(huì)加重，而且病人年齡、居住地、食欲下降、嘔吐、是否有手術(shù)史都會(huì)影響病人身體營(yíng)養(yǎng)狀況。此時(shí)，在放療過(guò)程中使用恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方法降低病人營(yíng)養(yǎng)不良程度就顯得格外重要，而NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法是應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)單有效的工具，可以有效地識(shí)別出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的病人，并分析其影響因素，及時(shí)給予有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有效改善腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況[9-11]，增強(qiáng)病人治愈的概率。