早期離床活動(dòng)能夠促進(jìn)手術(shù)病人胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥、促進(jìn)切口和吻合口愈合、減少感染、減少下肢靜脈血栓形成、增強(qiáng)病人自我康復(fù)能力[1]。影響手術(shù)病人早期離床活動(dòng)的原因是多方面的，包括病人的生理因素、心理社會(huì)因素、醫(yī)務(wù)人員因素等[2]。格林模式由美國(guó)流行病學(xué)、教育學(xué)專家格林提出，是一種健康教育的促進(jìn)模式。格林模式認(rèn)為影響人們健康行為的因素可以分為傾向因素(知識(shí)、態(tài)度、信念等)、促成因素(各類資源及支持體系等)、強(qiáng)化因素(同伴鼓勵(lì)等)，健康教育應(yīng)全面考慮各方面的影響因素并進(jìn)行干預(yù)[3-4]。本研究以格林模式為理論框架，對(duì)盆腔術(shù)后病人早期離床活動(dòng)開(kāi)展了一系列干預(yù)措施，旨在縮短盆腔術(shù)后病人離床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)病人快速康復(fù)，效果明顯?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在廣州某三級(jí)甲等醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的160例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；婦科疾病需要進(jìn)行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療；能正常進(jìn)行語(yǔ)言溝通及正?；顒?dòng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在腸梗阻、靜脈血栓等合并癥者；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病需要臥床休息者。對(duì)照組為2018年10月進(jìn)行盆腔手術(shù)的病人，干預(yù)組為2019年4月進(jìn)行盆腔手術(shù)的病人。干預(yù)組 82例，年齡20～69(41.37±12.21)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.0～24.0(20.70±1.32)kg/m2；良性腫瘤74例，惡性腫瘤8例；腹腔鏡手術(shù) 62例，開(kāi)腹手術(shù)20 例。對(duì)照組78例，年齡 18～79(42.28±13.68)歲；BMI為17.8～24.0(20.63±1.31)kg/m2；良性腫瘤70例，惡性腫瘤8例，腹腔鏡手術(shù)67例，開(kāi)腹手術(shù) 11例。兩組病人一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：術(shù)前向病人介紹腸道準(zhǔn)備、個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備，教會(huì)病人深呼吸、踝泵運(yùn)動(dòng)、縮肛運(yùn)動(dòng)。病人手術(shù)后返回病房，向病人及家屬介紹飲食、床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、留置管道、用氧等注意事項(xiàng)。解除心電監(jiān)護(hù)后，告知病人可離床活動(dòng)。管床護(hù)士每日了解病人離床活動(dòng)情況，督促病人離床活動(dòng)。干預(yù)組采取格林模式護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 確定影響盆腔術(shù)后病人早期離床的因素

通過(guò)查閱文獻(xiàn)及醫(yī)護(hù)討論的方式確定影響盆腔術(shù)后病人早期離床的因素有：①傾向因素,病人知曉早期離床活動(dòng)的重要性、病人知道如何進(jìn)行早期離床活動(dòng)；②促進(jìn)因素,病人身體條件允許早期離床活動(dòng)、病區(qū)有便于離床活動(dòng)的相應(yīng)設(shè)施；③強(qiáng)化因素,醫(yī)護(hù)人員、家屬鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期離床。

1.2.2 干預(yù)傾向因素

將早期離床活動(dòng)的重要性納入術(shù)前常規(guī)宣教內(nèi)容。制作海報(bào)、宣傳小冊(cè)、小視頻介紹早期離床活動(dòng)的重要性，病人如何進(jìn)行床上活動(dòng)、離床活動(dòng)。招募同病房或臨近病房盆腔手術(shù)后離床時(shí)間<24 h的病人作為志愿者，給術(shù)前病人講解術(shù)后早期離床活動(dòng)的體會(huì)和注意事項(xiàng)。在病房增加測(cè)量步行距離的地標(biāo)，讓離床活動(dòng)距離可測(cè)量。制定盆腔術(shù)后病人自我管理登記表，列明需要病人主動(dòng)配合的項(xiàng)目，如踝泵運(yùn)動(dòng)、離床活動(dòng)等，管床護(hù)士根據(jù)病人術(shù)前、術(shù)后的情況對(duì)病人提出離床活動(dòng)的目標(biāo)，并記錄在登記表上。

1.2.3 干預(yù)促成因素

開(kāi)展醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期離床活動(dòng)、病人疼痛干預(yù)、惡心嘔吐干預(yù)方面的認(rèn)識(shí)。制定科室疼痛管理制度、疼痛管理流程、疼痛管理文書書寫指引。每日定時(shí)評(píng)估所有住院病人疼痛情況，并在術(shù)后啟用疼痛評(píng)估單對(duì)盆腔手術(shù)病人進(jìn)行更全面的疼痛情況描述，評(píng)估單使用時(shí)機(jī)為術(shù)后返回病室、術(shù)后6 h及必要時(shí)。及時(shí)干預(yù)病人疼痛、惡心嘔吐等不適癥狀。購(gòu)置可移動(dòng)輸液架，以方便病人離床活動(dòng)。

1.2.4 干預(yù)強(qiáng)化因素

制定早期離床活動(dòng)流程，明確護(hù)士需要對(duì)病人進(jìn)行離床前評(píng)估，協(xié)助病人坐起、離床，開(kāi)展健康宣教。強(qiáng)化家屬意識(shí)，建議家屬督導(dǎo)病人離床并登記盆腔術(shù)后病人自我管理登記表。每日查看登記表填寫情況，醫(yī)護(hù)共同督促病人落實(shí)離床活動(dòng)。將術(shù)后第1日下床活動(dòng)率納入護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)，由專人負(fù)責(zé)每日督導(dǎo)記錄病人疼痛評(píng)估落實(shí)情況、疼痛宣教落實(shí)情況、疼痛控制滿意度及下床活動(dòng)時(shí)間，予以公示。

1.3 觀察指標(biāo)

①病人術(shù)后首次離床時(shí)間、術(shù)后第1天離床活動(dòng)率；②術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，術(shù)后無(wú)自主肛門排氣或少許肛門排氣，腹脹明顯，腹部X線檢查或全腹部CT檢查提示腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行秩和檢驗(yàn)，率的比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人離床活動(dòng)情況比較

干預(yù)組術(shù)后首次離床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后第1天離床活動(dòng)率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組病人離床活動(dòng)情況比較

2.2 兩組病人術(shù)后腸功能比較

干預(yù)組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，兩組腸梗阻發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)后腸功能比較

①采用Fisher確切概率法。

3 討論

國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為應(yīng)鼓勵(lì)婦科術(shù)后病人術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量[5]。但影響病人術(shù)后早期離床的因素是多方面的，傳統(tǒng)的干預(yù)方式以健康宣教為主，由于圍術(shù)期對(duì)病人的健康宣教內(nèi)容繁多，包括個(gè)人衛(wèi)生、飲食、活動(dòng)等，病人對(duì)宣教內(nèi)容的接受程度及落實(shí)率有限。本研究發(fā)現(xiàn)格林模式護(hù)理干預(yù)有利于婦科術(shù)后病人早期離床活動(dòng)，進(jìn)而能促進(jìn)病人術(shù)后早期肛門排氣；但術(shù)后腸梗阻發(fā)生率與傳統(tǒng)護(hù)理方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與婦科術(shù)后腸梗阻發(fā)生率較低、樣本量小有關(guān)。

格林模式認(rèn)為影響病人健康行為的因素分為傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素。傾向因素是產(chǎn)生病人健康行為的基礎(chǔ)，即知信行理念中的知識(shí)和信念。知識(shí)、信念的產(chǎn)生與病人住院前接受的健康相關(guān)理念有關(guān)，它的改變需要一定強(qiáng)度的健康教育刺激。這種強(qiáng)化刺激可以通過(guò)增加頻率或增加途徑來(lái)達(dá)到。為了在較短時(shí)間內(nèi)改變病人的知識(shí)信念，本研究除了制作多樣化宣傳資料、給病人制定個(gè)性化的康復(fù)目標(biāo)以外，加入了同伴教育模式，讓術(shù)后恢復(fù)良好的病人通過(guò)經(jīng)驗(yàn)移情和信息共享的方式給待手術(shù)病人提供觀念、情感、行為或信息支持，正性強(qiáng)化待手術(shù)病人早期離床的知識(shí)和信念。促成因素是病人落實(shí)健康行為的條件，包括病人身體條件及外在條件。本研究通過(guò)積極干預(yù)影響術(shù)后病人早期離床的常見(jiàn)生理因素，如術(shù)后疼痛及惡心嘔吐，創(chuàng)造必要的外在條件，如移動(dòng)性輸液架，來(lái)保障病人落實(shí)早期離床活動(dòng)。強(qiáng)化因素是病人堅(jiān)持健康行為的關(guān)鍵，包括鼓勵(lì)和督促。本研究設(shè)計(jì)的盆腔術(shù)后病人自我管理登記表既能讓病人及家屬明確術(shù)后自我管理的內(nèi)容，又能方便病人自我督促或家屬參與督促。另外，為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的督促、鼓勵(lì)作用，本研究還制定了術(shù)后病人早期離床活動(dòng)流程，將相關(guān)指標(biāo)納入質(zhì)量督導(dǎo)范疇?？傊窳帜Ｊ浇o護(hù)理干預(yù)提供了清晰的思路。

目前，格林模式主要用于慢性病病人及孕產(chǎn)婦的健康宣教、疾病預(yù)防、醫(yī)務(wù)人員健康管理行為的培訓(xùn)中，效果肯定[6-7]。由于格林模式重視環(huán)境因素對(duì)個(gè)人行為與發(fā)展的支持作用，把研究對(duì)象的參與性納入到干預(yù)措施的設(shè)計(jì)和實(shí)施中，這能促進(jìn)醫(yī)患的有效溝通、提高病人遵醫(yī)行為[9-10]，因此，格林模式也適合運(yùn)用到圍術(shù)期病人的健康宣教活動(dòng)及管理中?，F(xiàn)在，婦科領(lǐng)域提倡實(shí)施圍術(shù)期的快速康復(fù)理念，各指南都建議重視病人術(shù)前評(píng)估、咨詢、干預(yù)及術(shù)后的隨訪工作，如果能將格林模式的護(hù)理干預(yù)貫穿于手術(shù)病人的延續(xù)護(hù)理中，病人術(shù)后康復(fù)的效果應(yīng)該優(yōu)于僅在住院期間開(kāi)展的格林模式護(hù)理干預(yù)。