1990年Kehlet提出了加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其宗旨是采用以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減輕病人因手術(shù)造成的生理和心理創(chuàng)傷，期望得到快速康復(fù)[1]。2006年黎介壽院士將ERAS理念引入國(guó)內(nèi)并逐漸推廣至臨床[2]。有研究報(bào)道，早期將基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理方案應(yīng)用于結(jié)直腸癌、食管癌之后，其安全性和有效性都得到了良好的驗(yàn)證[3-4]。目前，ERAS理念在泌尿外科圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用還處于完善過(guò)程中[5]。此外，由于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，造成一定程度的免疫功能下降，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，影響康復(fù)質(zhì)量[6]。ERAS理念應(yīng)用于胃腸外科的研究顯示，這種圍術(shù)期護(hù)理方案具有減輕應(yīng)激反應(yīng)、維護(hù)免疫功能等優(yōu)點(diǎn)，最終可以加速腸道恢復(fù)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間[7]。在此基礎(chǔ)上，本研究將基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理方案應(yīng)用于泌尿外科，在泌尿外科惡性腫瘤中，腎癌的發(fā)病率逐年上升，同時(shí)腹腔鏡下腎癌根治術(shù)已經(jīng)成為成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式，每年于我院診療的腎癌病人超過(guò)200例，快速康復(fù)對(duì)于此類病人有重要意義。本研究探討ERAS對(duì)于接受腹腔鏡腎癌根治術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年1月我院泌尿外科120例腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)病人作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為研究組(基于ERAS理念的護(hù)理方案)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理方案)，各60例。研究組：男35例，女25例，年齡22～68(50.46±6.77)歲；對(duì)照組：男31例，女29例，年齡20～66(49.95±6.49)歲，兩組病人性別、年齡、腫瘤分期(TNM分期)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)病人與家屬知情并簽字。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②具備腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)指證；③依從性較好，知曉并認(rèn)同本研究護(hù)理方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌的病人；②妊娠、哺乳期婦女以及酗酒、吸毒者；③正在參與其他臨床研究觀察；④病人合并影響觀察指標(biāo)的疾病(內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等)。

1.2 護(hù)理方案

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理方案：術(shù)前12 h禁食、4 h禁水、普通腸道準(zhǔn)備，與病人及家屬進(jìn)行術(shù)前談話和健康教育；術(shù)后用自控式鎮(zhèn)痛泵止痛，常規(guī)禁食，待肛門排氣后再給予流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食，一般情況下術(shù)后3 d拔除導(dǎo)尿管、3～4 d下床活動(dòng)。

1.2.2 研究組

采用基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理方案。具體如下。

1.2.2.1 建立泌尿外科圍術(shù)期ERAS護(hù)理團(tuán)隊(duì)

成員由管床護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、健康教育護(hù)士、隨訪護(hù)士構(gòu)成。對(duì)所有成員進(jìn)行培訓(xùn)，要求必須掌握ERAS護(hù)理內(nèi)容、泌尿外科圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥處置和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2.2 基于ERAS理念的泌尿外科圍術(shù)期護(hù)理方案

①健康教育：健康教育在ERAS理念中十分重要，健康教育護(hù)士術(shù)前加強(qiáng)與病人的溝通，注重病人的心理變化，按照病人的心理需求給予相應(yīng)的解釋，對(duì)于術(shù)前心理恐懼的病人則進(jìn)行有效疏導(dǎo)；手術(shù)室護(hù)士向病人詳細(xì)介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉事項(xiàng)以及手術(shù)體位等，減少病人的心理恐懼和生理不適；②術(shù)前禁飲食：與傳統(tǒng)的術(shù)前飲食方式不同，對(duì)于胃腸道動(dòng)力無(wú)障礙的病人，改為術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，降低病人的饑餓感和饑渴感，并且術(shù)前2 h給予病人3 mL/kg的清飲料；③腸道準(zhǔn)備：與傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備不同，術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行灌腸；④控制輸液量：嚴(yán)格控制術(shù)中和手術(shù)后的補(bǔ)液量和鈉鹽的攝入量，補(bǔ)液量以30～40 mL/(kg·h)、尿量0.5 mL/(kg·h)為準(zhǔn)，降低由于大量補(bǔ)液可能導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率，增加下床活動(dòng)時(shí)間；⑤體溫維護(hù)：手術(shù)室溫度維持在22～25 ℃，濕度維持在50%～60%，使用加熱輸液裝置、保暖床墊等維持病人手術(shù)時(shí)的中心體溫；⑥術(shù)后早期進(jìn)食：改變傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食方式，麻醉復(fù)蘇后即給予少許水，術(shù)后2 h按照耐受狀況逐漸增加，術(shù)后4 h鼓勵(lì)口服進(jìn)食并根據(jù)胃腸耐受情況逐漸增加；⑦早期下床活動(dòng)：鼓勵(lì)術(shù)后4 h開(kāi)始床邊活動(dòng)，術(shù)后1 d開(kāi)始下床活動(dòng)，制定并完成每天的活動(dòng)目標(biāo)，比如術(shù)后1 d下床活動(dòng)2 h，出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6 h；⑧導(dǎo)管護(hù)理：盡早去除引流管，術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，麻醉清醒后拔除胃管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病人年齡、性別、術(shù)前一般情況及手術(shù)時(shí)間。所有入選病人均按照本研究要求檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腎上腺素、皮質(zhì)醇、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等應(yīng)激指標(biāo)，并進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估。

于術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心30 min，去上清液。hs-CRP水平采用免疫比濁法測(cè)定，腎上腺素水平采用高效液相色譜電化學(xué)分析法測(cè)定，皮質(zhì)醇水平、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人性別構(gòu)成、年齡、病理分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

2.2 手術(shù)前后兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

①與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 兩組病人焦慮評(píng)分比較

對(duì)兩組病人術(shù)前及術(shù)后的焦慮狀況進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后研究組焦慮程度均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后較術(shù)前焦慮程度均加重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人HAMA及SAS評(píng)分比較 單位：分

①與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.4 多因素回歸分析

對(duì)研究組處理因素及各臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，以年齡、手術(shù)時(shí)間等7個(gè)指標(biāo)為自變量(賦值方式見(jiàn)表4)，以HAMA評(píng)分結(jié)果是否為焦慮作為是否應(yīng)激為應(yīng)變量，P<0.1納入二分類，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 術(shù)后應(yīng)激相關(guān)影響因素的自變量賦值方式

3 討論

手術(shù)作為泌尿外科疾病的一種主要治療手段，不可避免會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生某種程度的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，應(yīng)激反應(yīng)經(jīng)過(guò)一系列級(jí)聯(lián)效應(yīng)后，可引發(fā)術(shù)后的免疫抑制，進(jìn)而使機(jī)體的免疫功能下降，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。ERAS理念的核心是在圍術(shù)期采用一系列優(yōu)化的護(hù)理措施，以利于減少創(chuàng)傷與應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院時(shí)間。盡管手術(shù)中的創(chuàng)傷是主要的應(yīng)激因素，但是在傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理方案中，禁食、禁飲、腸道準(zhǔn)備、引流、導(dǎo)尿、術(shù)后臥床等常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理項(xiàng)目和手術(shù)創(chuàng)傷一樣，也是導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的重要因素[9]。本研究病理分期及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此排除了手術(shù)創(chuàng)傷及不同手術(shù)時(shí)間對(duì)本研究的影響。本研究采用ERAS理念，優(yōu)點(diǎn)有：①ERAS理念的健康宣教注重病人的心理干預(yù)，按照病人的心理需求給予相應(yīng)的解釋，有效疏導(dǎo)病人術(shù)前的恐懼心理，消除不良情緒，減輕術(shù)前應(yīng)激，有助于術(shù)后康復(fù)[10]；②ERAS理念改變傳統(tǒng)禁食、禁飲的時(shí)間為術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，降低了病人的饑餓感和饑渴感，減輕了胰島素抵抗[11]；③ERAS理念認(rèn)為術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可減輕病人痛苦，減少術(shù)前脫水、口渴、饑餓、煩躁的風(fēng)險(xiǎn)，避免水電解質(zhì)紊亂和菌群失調(diào)[12]；④ERAS理念強(qiáng)調(diào)控制輸液量，減輕心肺負(fù)荷，同時(shí)注重維持體溫，減少低體溫引起的應(yīng)激反應(yīng)[11]，減少術(shù)后寒戰(zhàn)；⑤早期進(jìn)食可以盡早恢復(fù)胃腸道功能，減少補(bǔ)液，幫助病人恢復(fù)體力及營(yíng)養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，早期下床活動(dòng)則有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、加快傷口愈合、減少深靜脈血栓形成[13]；⑥盡早拔除各種導(dǎo)管可以減少導(dǎo)管帶來(lái)的不適，減少因?qū)Ч芰糁靡鸬母腥綶14]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)hs-CRP、IL-6、腎上腺素、皮質(zhì)醇等應(yīng)激指標(biāo)，結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天、術(shù)后第7天兩組hs-CRP、IL-6、腎上腺素、皮質(zhì)醇均較術(shù)前升高，但對(duì)照組較研究組升高更多(P<0.05)。對(duì)照組HAMA及SAS評(píng)分明顯高于研究組。

綜上所述，將基于ERAS理念的圍術(shù)期護(hù)理方案應(yīng)用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)圍術(shù)期病人，可以抑制應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后康復(fù)。