周冰峰,侯 敬,付久園,闞長利

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院產(chǎn)科，河北承德 067000)

胎盤植入是產(chǎn)科最為嚴(yán)重而罕見的合并癥之一[1-2]。其臨床癥狀隱匿，發(fā)病較急，發(fā)病率有逐漸增高趨勢[3-4]，產(chǎn)前診斷困難，嚴(yán)重威脅圍生期孕婦及胎兒的生命安全[5]。胎盤植入產(chǎn)前常缺乏特異性臨床癥狀，而B超具有無創(chuàng)、無輻射，方便可重復(fù)操作等特點(diǎn)，是產(chǎn)前胎盤植入主要的檢查方法[6]，但由于胎盤植入的深淺及附著位置不同，技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)漏診率會(huì)比較高。近年胎盤植入的發(fā)生率明顯增加,盡早診斷胎盤植入對(duì)臨床制訂合理治療措施及改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在探討采用彩色多普勒超聲聯(lián)合血清學(xué)標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1(sFlt-1)診斷產(chǎn)前胎盤植入的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2018年8月在本院治療的90例胎盤植入孕婦，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果分為胎盤植入組36例和非胎盤植入組54例。胎盤植入組孕婦平均年齡(28.02±3.17)歲；孕次1～4次，平均 (2.35±0.61)次；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，有剖宮產(chǎn)史孕婦13例。非胎盤植入組孕婦平均年齡(29.84±4.63)歲；孕次1～4次，平均(2.18±0.47)次；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，有剖宮產(chǎn)史孕婦17例。另選取同期本院查體健康的孕晚期孕婦31例作為對(duì)照組，年齡22～34歲，平均(26.15±4.23)歲；孕次1～4次，平均 (2.06±0.28)次；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，有剖宮產(chǎn)史孕婦10例。胎盤植入組、非胎盤植入組和對(duì)照組在年齡、孕次等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本院分娩的育齡孕婦，年齡20～40歲；(2)所有孕婦進(jìn)行產(chǎn)前多普勒超聲檢查；(3)孕婦及其家屬知情，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠高血糖、子癇等并發(fā)癥者；(2)嚴(yán)重貧血、胎心異常者；(3)心電圖異常者。

1.2方法 彩色多普勒超聲采用DW-F5全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，孕婦充盈膀胱后，取仰臥位，將探頭放于孕婦腹部，不斷改變探頭方向，調(diào)整孕婦體位，檢查確定前置胎盤的診斷和分類，進(jìn)而觀察胎盤后間隙及胎盤實(shí)質(zhì)，判斷是否有胎盤植入，并對(duì)疑似胎盤植入部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查，從不同切面、不同角度進(jìn)行分析。

血清標(biāo)志物檢測：空腹采集孕婦產(chǎn)前外周血3 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液，于-80 ℃冰箱儲(chǔ)存。采用速率法測定CK，試劑盒購自武漢生之源生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AFP、VEGF、sFlt-1水平，檢測試劑盒購自艾康生物技術(shù)(杭州)有限公司，依照試劑盒使用說明書操作。因國內(nèi)外尚缺乏胎盤植入的AFP、CK、VEGF、sFlt-1的臨界值，應(yīng)用方差分析的方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組比較，AFP、CK、VEGF、sFlt-1的臨界值作為診斷胎盤植入的最佳臨界值，采用受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1胎盤植入組、非胎盤植入組和對(duì)照組血清標(biāo)志物AFP、CK、VEGF和sFlt-1比較結(jié)果 胎盤植入組血清AFP、CK和VEGF明顯高于非胎盤植入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清sFlt-1明顯低于非胎盤植入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎盤植入組血清AFP、CK和VEGF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，血清sFlt-1明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非胎盤未植入組和對(duì)照組血清AFP、CK、VEGF和sFlt-1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1～3。產(chǎn)前胎盤植入的臨界值分別為CK>73.55 U/L,AFP>292.15 ng/mL,VEGF>267.49 pg/mL,sFlt-1<2 549.63 pg/mL。

表1 胎盤植入組、非胎盤植入組4項(xiàng)血清標(biāo)志物比較

表2 胎盤植入組、對(duì)照組4項(xiàng)血清標(biāo)志物比較

表3 非胎盤植入組、對(duì)照組4項(xiàng)血清標(biāo)志物比較

2.2彩色多普勒超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷結(jié)果與病理結(jié)果的比較 以臨床最終病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,彩色多普勒超聲檢測對(duì)產(chǎn)前胎盤植入與病理結(jié)果的診斷符合率為70.00%,見表4。

表4 彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果的比較(n)

2.3彩色多普勒超聲聯(lián)合4項(xiàng)血清標(biāo)志物對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值 彩色多普勒超聲診斷產(chǎn)前胎盤植入的靈敏度較低，特異度較高，聯(lián)合AFP、CK、VEGF和sFlt-1可提高超聲診斷的靈敏度，見表5。

表5 彩色多普勒超聲與4項(xiàng)血清標(biāo)志物單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值(%)

3 討 論

胎盤植入是指子宮蛻膜減少或缺失導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層[7]，易導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、子宮穿孔，繼發(fā)感染、死亡，還可能引起出血性休克、感染等并發(fā)癥。胎盤植入的高危因素有前置胎盤、子宮內(nèi)膜損傷、人工流產(chǎn)時(shí)刮宮過度造成子宮內(nèi)膜肌層受損、高齡妊娠、多次生產(chǎn)、多次妊娠等[8]。因此，具有在產(chǎn)前確切診斷胎盤植入的手段是產(chǎn)科急需解決的問題。彩色多普勒超聲檢查是胎盤植入診斷的常用方法，具有經(jīng)濟(jì)、快捷、安全等優(yōu)點(diǎn)，但臨床在診斷胎盤植入的檢出準(zhǔn)確率較低。原因?yàn)槌曉\斷胎盤植入容易受到多種因素的影響：(1)胎盤植入的深淺及附著位置不同；(2)技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)漏診率會(huì)比較高。胎盤植入使胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，故在臨床癥狀出現(xiàn)前孕婦已有AFP明顯升高，可達(dá)健康孕婦的2～5倍。CK是肌酸轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿峒∷岬拇呋?，也是胎盤植入的生化檢測指標(biāo)[9]，胎盤植入孕婦的CK水平明顯升高可能是滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層使肌細(xì)胞受損釋放CK入血所造成的。吳海燕等[10]報(bào)道指出，產(chǎn)前CK水平異常升高是胎盤植入的高危因素，且具有較高的靈敏度,但單獨(dú) CK判斷胎盤植入的特異度較差，可能是因CK廣泛存在于機(jī)體各組織器官肌肉細(xì)胞，心血管病變、腦組織損傷、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病均可見CK水平異常。因而臨床應(yīng)聯(lián)合多普勒超聲判斷胎盤是否植入，避免誤診。VEGF是內(nèi)皮細(xì)胞特異性促血管生成因子，在胎兒的滋養(yǎng)層細(xì)胞中廣泛表達(dá)，對(duì)胎盤絨毛血管形成起重要作用[11]。sFlt-1主要分布于子宮內(nèi)膜及胎盤等眾多組織，對(duì)VEGF具有拮抗作用，進(jìn)而抑制VEGF在體內(nèi)發(fā)揮促血管新生的生物學(xué)活性[12]。張艷等[13]報(bào)道指出，與非胎盤植入組比較，胎盤植入組患者血清中VEGF明顯上調(diào)，而sFlt-1水平明顯下降，提示VEGF和sFlt-1在胎盤植入中可能發(fā)揮重要作用。

4 結(jié) 論

本研究結(jié)果表明，胎盤植入組血清AFP、CK、VEGF顯著高于非胎盤植入組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，sFlt-1低于非胎盤植入組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，胎盤未植入組和對(duì)照組血清AFP、CK、VEGF和sFlt-1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；彩色多普勒超聲診斷產(chǎn)前胎盤植入的靈敏度較低，特異度較高，而AFP、CK、VEGF和sFlt-1的靈敏度及特異度均較高，聯(lián)合AFP、CK、VEGF和sFlt-1可以提高超聲診斷的靈敏度。血清AFP、CK、VEGF和sFlt-1聯(lián)合彩色多普勒超聲能有效提高對(duì)胎盤植入的診斷，有較強(qiáng)可行性，具臨床指導(dǎo)意義。