羅 敏，宗 瑩，吳李萍，王利民

(成都市第一人民醫(yī)院檢驗科,四川成都 610041)

凝血功能障礙是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病[1]。在新生兒救治過程中凝血功能異常相對比較常見，早期若不重視，有可能進(jìn)一步發(fā)展成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，使病死率顯著增加[2]。因此，早期準(zhǔn)確判斷新生兒凝血功能具有重要的意義，早期發(fā)現(xiàn)和積極進(jìn)行臨床干預(yù)既能防止出血事件及DIC的發(fā)生，又能減少患兒后遺癥的出現(xiàn)。血栓彈力圖(TEG)是用來檢測血液全血凝血功能的一種方法。目前缺乏TEG對新生兒凝血功能障礙早期監(jiān)測及其臨床干預(yù)療效方面的系統(tǒng)性研究。為此，本研究選取了2018年1-12月入住本院新生兒科有凝血功能障礙的患兒，探討TEG在指導(dǎo)新生兒凝血功能障礙診治過程中的臨床應(yīng)用價值，為指導(dǎo)臨床更合理地運用血漿制品提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月于本院新生兒科住院的有凝血功能障礙的患兒115例為研究對象，均達(dá)到臨床治療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料相對完整。將凝血功能障礙并接受臨床干預(yù)治療的新生兒隨機分為研究組57例(同時接受TEG監(jiān)測和凝血常規(guī)檢測)和對照組58例(只接受凝血常規(guī)檢測)。兩組根據(jù)是否依賴TEG指導(dǎo)進(jìn)行兩種不同的輸血策略。新生兒家屬皆對本次研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 出生胎齡≥28周，日齡1 d內(nèi)患兒，檢測前未進(jìn)行可影響凝血功能指標(biāo)的治療，如輸注血液制品；未進(jìn)行肝素等治療。(2) 住院期間病歷資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 出生胎齡<28周；(2)新生兒的母親產(chǎn)前和產(chǎn)時使用過對凝血功能有影響的藥物；(3) 新生兒的母親在晚期妊娠中有感染性疾病病史或母親有血液疾病、自身免疫性疾病等。

1.3檢測方法 住院新生兒入院24 h內(nèi)采集靜脈血2.5 mL，其中0.5 mL用于血常規(guī)檢測。2.0 mL全血用于TEG檢測(CFMS LEPU-8800，北京樂普，用公司提供的配套試劑及 TEG 檢測杯)，檢測完TEG剩余標(biāo)本離心后用于凝血常規(guī)檢測(CS-5100全自動凝血分析儀，日本SYSMEX)。

1.4治療方案 兩組新生兒患者均給予病因、抗凝及相關(guān)對癥支持治療，血紅蛋白(Hb)<130.0 g/L且合并有活動性出血時，輸注紅細(xì)胞懸液，當(dāng)Hb>130.0 g/L 時停止。研究組采用TEG指導(dǎo)輸注血漿制品(根據(jù)李海燕[3]主編的《心血管介入標(biāo)準(zhǔn)化護理管理手冊》中治療參考建議)，符合以下條件時輸注對應(yīng)的血漿制品：(1) K>3.4 min或α角<45°時輸注冷沉淀，當(dāng)K<3.4 min或α角>45°時停止；(2)R<3 min時，肝素抗凝治療；(3)R>11 min時，根據(jù)患兒的體質(zhì)量輸注15.0 mL/kg新鮮冰凍血漿；(4)LY30≥7.5%，CI<1.0時，進(jìn)行抗纖溶治療；(5)MA<40 mm時，考慮輸注血小板。對照組采用凝血指標(biāo)指導(dǎo)血制品輸注(根據(jù)第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[4])，符合以下條件時輸注對應(yīng)血制品：(1)血小板計數(shù)(PLT)<50×109/L時，輸注血小板，當(dāng)PLT>50×109/L時停止；(2)部分活化凝血酶時間(APTT)>70 s或凝血酶原時間(PT)>23 s時(孕周28～31周)；APTT>60 s或PT>17 s時(孕周32周至足月)，根據(jù)患兒的體質(zhì)量輸注新鮮冰凍血漿15.0 mL/kg，當(dāng)上述指標(biāo)恢復(fù)正常后停止；(4)纖維蛋白原(FIB)<0.8 g/L時，輸注冷沉淀，當(dāng)FIB>0.8 g/L時停止。根據(jù)治療情況適時復(fù)查TEG和凝血指標(biāo)，連續(xù)治療至痊愈出院。

1.5觀察指標(biāo) 研究組新生兒的TEG各項參數(shù)與常規(guī)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。統(tǒng)計比較兩組新生兒住院期間血漿制品輸注量，包括血漿、冷沉淀、血小板。統(tǒng)計兩組新生兒的肝素使用率、臨床癥狀改善率、DIC發(fā)生率(根據(jù)第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制定的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5])、住院天數(shù)和病死率。

2 結(jié) 果

2.1研究組與對照組患兒基本情況對比 納入統(tǒng)計的兩組新生兒的一般資料、原發(fā)病及入院時凝血功能情況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組患兒基本情況比較

續(xù)表1 研究組與對照組患兒基本情況比較

2.2研究組TEG參數(shù)與凝血常規(guī)檢測指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示參數(shù)R與PT、APTT呈顯著正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)(r)為0.327、0.437，P<0.001。K與FIB和PLT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，r為-0.377、-0.287，P<0.05。α 角與FIB和PLT呈顯著正相關(guān)關(guān)系，r值為0.490、0.457，P<0.001。MA與FIB和PLT呈顯著正相關(guān)關(guān)系，r為0.579、0.662，P<0.001。見表2。

表2 TEG參數(shù)與凝血常規(guī)檢測指標(biāo)的相關(guān)性

2.3兩組不同血漿制品申請人次及輸注量比較 研究組中，臨床醫(yī)生根據(jù)TEG檢測結(jié)果結(jié)合臨床癥狀申請冰凍血漿輸注患兒32例，冷沉淀輸注10例，血小板輸注6例，同時給予冰凍血漿和血小板輸注3例，提示需進(jìn)行抗凝治療4例，抗纖溶治療1例；對照組中臨床醫(yī)生根據(jù)常規(guī)凝血結(jié)果結(jié)合患兒病情申請冰凍血漿輸注45例，冷沉淀輸注6例，血小板輸注4例，同時給予冰凍血漿和血小板輸注3例。臨床醫(yī)生根據(jù)治療情況隨時復(fù)查TEG和凝血指標(biāo)，連續(xù)治療至痊愈出院，結(jié)果顯示研究組中冰凍血漿使用量明顯比對照組降低，但冷沉淀使用量增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4兩組肝素使用情況及臨床療效的比較 兩組新生兒患者均給予病因、抗凝及相關(guān)對癥支持治療，但肝素抗凝治療在何時、何種情況給予以及給予時間的長短對病情的發(fā)展非常重要，研究組根據(jù)TEG各個參數(shù)及臨床情況綜合判斷，對照組根據(jù)凝血常規(guī)檢測判斷(多依據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗判斷)，對兩組患兒在肝素使用率和使用天數(shù)、DIC發(fā)生率、患兒治愈率、住院時間和病死率進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表4。

表3 研究組與對照組不同血漿制品輸注量比較

表4 研究組與對照組臨床干預(yù)后情況比較

3 討 論

人類的凝血系統(tǒng)受年齡的影響呈動態(tài)平衡，在新生兒期，凝血系統(tǒng)處于一個趨向完善、不斷成熟的發(fā)展階段，任何一個環(huán)節(jié)或系統(tǒng)的異常都可引起新生兒凝血功能障礙。研究顯示，新生兒尤其早產(chǎn)兒凝血系統(tǒng)與成年人在很多方面不同，主要表現(xiàn)為各種凝血促凝因子及凝血抑制物的同時降低，故新生兒表現(xiàn)為較低水平上的凝血系統(tǒng)的平衡[6]。母親體內(nèi)的凝血因子不能通過胎盤，所以胎兒的凝血因子需依賴自身肝臟合成，如果母體本身存在疾病，或新生兒存在基礎(chǔ)疾病或發(fā)生分娩期并發(fā)癥等都會影響新生兒凝血功能[7]。

新生兒早期凝血功能障礙如果不重視，極易引起DIC，導(dǎo)致病死率顯著增加。新生兒凝血功能障礙及DIC的治療首先是原發(fā)病的治療，其次是及時合理的應(yīng)用肝素，同時補充相應(yīng)的血液制品。而補充治療需要針對性地輸注成分血，而非是盲目性輸注，因為出血的可能原因之一就是不恰當(dāng)?shù)妮斞?。新生兒是有別于成人的一類特殊人群，其體質(zhì)量輕、免疫系統(tǒng)發(fā)育不全、循環(huán)血容量低，故對血液制品的規(guī)格和種類要求更高。TEG從20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于評估術(shù)中凝血狀態(tài)及指導(dǎo)輸血，取得了良好效果[8]。世界上很多先進(jìn)國家把TEG作為血制品管理的重要工具，是當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能最重要的手段之一。相關(guān)研究表明正確應(yīng)用TEG可節(jié)約20%～50%的血制品使用量，正引起輸血科越來越多的重視[9]。相比傳統(tǒng)的凝血功能檢測，TEG是一種動態(tài)監(jiān)測凝血變化、血小板聚集、纖溶的過程，檢測方法簡單、快速，且可在床邊進(jìn)行，檢測結(jié)果可同步呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生和檢驗技術(shù)人員，可準(zhǔn)確判斷凝血功能哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，針對不同情況選擇不同的成分血輸注。

本研究結(jié)果顯示，TEG參數(shù)R與PT、APTT呈顯著正相關(guān)關(guān)系。K與FIB和PLT計數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。α角與FIB和PLT計數(shù)呈顯著正相關(guān)關(guān)系。MA與FIB和PLT計數(shù)呈顯著正相關(guān)關(guān)系。可見R值能綜合反映凝血因子的活性，對凝血功能的評估更全面。常規(guī)凝血檢測項目FIB和PLT檢測的只是纖維蛋白、血小板數(shù)量，而TEG參數(shù)的K、α角、MA值更多的是從纖維蛋白和血小板的功能上進(jìn)行評價，對臨床的指導(dǎo)意義更大。TEG參數(shù)與常規(guī)的凝血功能檢測結(jié)果存在較大程度的相關(guān)性，與侯濤等[10]研究一致，臨床醫(yī)生可以結(jié)合兩個檢測手段，更準(zhǔn)確地評估患兒的凝血系統(tǒng)。呂自蘭等[11]研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤患者中R與PT無明顯相關(guān)性，其原因可能是腫瘤患者病情較復(fù)雜，化療藥物及腫瘤細(xì)胞自身分泌的促凝物質(zhì)對凝血系統(tǒng)造成的影響。從這一方面也可以看出，TEG在檢測不同人群造成的凝血功能異常時各參數(shù)與傳統(tǒng)凝血功能檢測指標(biāo)的相關(guān)程度是不一樣的，想讓TEG更好地服務(wù)于新生兒科，迫切需要建立符合新生兒人群特點的TEG正常參考范圍。

有關(guān)研究顯示血漿制品的不合理輸注可達(dá)50%，不合理輸注現(xiàn)象比較嚴(yán)重，一方面導(dǎo)致血漿制品的浪費，另一方面使患者遭遇不可預(yù)測的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、容量超負(fù)荷等[12]。傅云峰等[13]研究顯示TEG在指導(dǎo)住院重癥患者臨床用血過程中可以明顯降低用血量，且成分用血具有明顯差異，患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸均良好。國外研究主要用于創(chuàng)傷性患者或圍術(shù)期患者，MOHAMED等[14]認(rèn)為常規(guī)凝血試驗不能準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷性患者凝血系統(tǒng)的復(fù)雜性，通過TEG監(jiān)測可以明顯降低紅細(xì)胞懸液及血漿輸注量，血小板利用率稍增加，同時縮短住院時間節(jié)約成本。多項研究表明以TEG作為輸血指南，在常規(guī)手術(shù)(尤其是大手術(shù))的圍術(shù)期輸血中，懸浮紅細(xì)胞、血漿、FIB、血小板的使用量均明顯減少，術(shù)后再出血的發(fā)生率及再次手術(shù)概率也得到顯著降低[15-16]，因此值得在臨床進(jìn)行推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)依賴TEG指導(dǎo)臨床用血的研究組中冰凍血漿使用量明顯低于對照組，冷沉淀使用量增加，血小板使用量變化不大。新生兒輸血與成年人不同，因其循環(huán)血容量低，需對單次輸注量嚴(yán)格把控，在能準(zhǔn)確判斷患兒凝血情況下，輸注小單位的冷沉淀效果更好。研究組和對照組在臨床申請血漿制品例數(shù)方面存在差異，但兩組患兒預(yù)后并無太大的差異，只是研究組中患兒的肝素使用天數(shù)和住院天數(shù)均減少?？赡艿脑驗門EG監(jiān)測患兒凝血功能障礙可以更好地發(fā)現(xiàn)患兒早期的凝血異常，尤其是DIC的早期，如果能及時地利用肝素抗凝，則只需要少量的抑制物就可以阻止凝血系統(tǒng)的啟動，從而減少血漿制品的使用、降低住院成本，并最終降低患兒病死率。

4 結(jié) 論

新生兒凝血系統(tǒng)有別于成年人，但是，健康新生兒并沒有異常的出血或血栓形成表現(xiàn)，所以常規(guī)的凝血功能檢查對于評估新生兒出血或血栓形成風(fēng)險存在一定的限制。TEG作為一種實時監(jiān)測凝血功能的方法，可以讓臨床醫(yī)師更快地獲得凝血試驗的結(jié)果，治療可以有目的的針對凝血過程中不同階段的異常做及時的處理。目前，國內(nèi)外大部分來源于新生兒的相關(guān)研究都較為散在，新生兒群體特殊性導(dǎo)致其數(shù)據(jù)的收集和相關(guān)臨床試驗的設(shè)計存在巨大的挑戰(zhàn)。因此本文需要更多、更深入細(xì)致，多中心，前瞻性隨機對照研究來充分認(rèn)識新生兒與成年人凝血系統(tǒng)的差異及相應(yīng)治療方法，為臨床提供更多有價值的參考數(shù)據(jù)。