周銳，丁麗麗

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院控感科，西安 710061)

肺炎克雷伯菌是一種革蘭陰性桿菌，在社區(qū)獲得性和醫(yī)院感染中，其高致病性和多重耐藥克隆菌株已經(jīng)越來越多地被報(bào)道[1-3]，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)在全世界范圍內(nèi)也呈現(xiàn)出擴(kuò)張趨勢[4]，在中國，CRKP檢出率逐年上升[5]，本研究通過分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年肺炎克雷伯菌(KPN)的臨床分布及耐藥情況，進(jìn)而促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用。

1 材料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物細(xì)菌室2017年全年送檢標(biāo)本中細(xì)菌分離情況，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株后，選取584例肺炎克雷伯菌為研究對(duì)象進(jìn)行分析。

1.2 肺炎克雷伯菌的鑒定

細(xì)菌鑒定及藥敏分析使用法國生物梅里埃VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2016年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。細(xì)菌的分離、培養(yǎng)、鑒定等均嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第四版)》操作方法執(zhí)行。肺炎克雷伯菌質(zhì)控菌株為ATCC700603，購自國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 CRKP定義

CRKP是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的簡稱，指對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)使用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2017年共送檢62338份標(biāo)本，檢出非重復(fù)分離菌6738株，其中腸桿菌科細(xì)菌2666株，占39.6%。肺炎克雷伯菌584株，在腸桿菌科細(xì)菌中占比為21.9%。584株KPN中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率為33.3%，共檢出CRKP21株，檢出率為3.6%。

2.1 標(biāo)本來源

584株KPN的標(biāo)本來源，165株分離自痰液，占比28.3%；134株分離自尿液，占比22.9%；血液共分離78株，占比13.4%，排在第三位；引流液和膽汁分別占比為9.6%和8.4%。具體見表1。

2.2 科室分布

584株KPN的科室分布以肝膽外科分離數(shù)量最多，134株，占比22.9%，其次是感染科、神經(jīng)外科，分別占比7.2%、6.8%。綜合ICU共分離KPN24株，占比4.1%。具體見表2。

2.3 耐藥性分析

對(duì)比分析KPN分離數(shù)量排在前四位的科室、綜合ICU與總體耐藥情況：肝膽外科對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等8種抗菌藥物耐藥率高于總體耐藥率；感染科對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等兩種抗菌藥物耐藥率高于總體耐藥率；神經(jīng)外科對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南等三種抗菌藥物耐藥率高于總體耐藥率；神經(jīng)內(nèi)科對(duì)頭孢呋辛、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等10種抗菌藥物耐藥率高于總體耐藥率；綜合ICU對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等7種抗菌藥物耐藥率高于總體耐藥率，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均為7.7%。具體見表3。

表1 2017年醫(yī)院肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布(n,%)

3 討論

KPN致病性基礎(chǔ)可能與黏附素、腸桿菌素和生物膜形成能力有關(guān)[6]。近年來關(guān)于臨床和環(huán)境肺炎克雷伯菌之間關(guān)系的研究越來越多，有研究表明臨床和環(huán)境肺炎克雷伯菌是密切相關(guān)的。2017年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院共檢出腸桿菌科細(xì)菌2666株，其中肺炎克雷伯菌584株，占比21.9%，低于李怡等研究結(jié)果[7]。584株KPN的標(biāo)本來源以痰液和尿液為主，提示今后應(yīng)強(qiáng)化呼吸道和泌尿道感染的預(yù)防和控制措施。584株KPN科室分布以肝膽外科分離數(shù)量最多，占比達(dá)22.9%，這可能與術(shù)后患者免疫力下降，易出現(xiàn)切口感染有關(guān)。

584株KPN產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為33.3%，低于Mehrgan等(77.7%)[8]、邵春紅等[9](36.5%)研究結(jié)果。KPN對(duì)亞胺培南、美羅培南的總體耐藥率均為3.6%，均低于2017年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)監(jiān)測結(jié)果(20.9%、24.0%)[5]。雖然碳青霉烯酶可能出現(xiàn)在所有腸桿菌科，但肺炎克雷伯菌是碳青霉烯酶基因最常見的載體[10]，Dalmolin等、Falco Restrepo等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)blakpc基因的存在是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的主要機(jī)制。Balkhair等[13]研究表明肺炎克雷伯菌的碳青霉烯耐藥菌血癥患者30d死亡率高于敏感菌血癥患者，Wu等[14]研究發(fā)現(xiàn)亞胺培南的最低抑制濃度(MIC)≥16μg/mL是碳青霉烯類不敏感肺炎克雷伯菌患者14d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究分離自血液標(biāo)本占比達(dá)13.4%，應(yīng)引起高度重視。

表2 2017年醫(yī)院肺炎克雷伯菌科室分布(n，%)

表3 主要科室的肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率

耐藥結(jié)果顯示，不同病區(qū)來源KPN的耐藥性具有差異，綜合ICU呈現(xiàn)對(duì)三、四代頭孢菌素類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及新型β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物耐藥率高于總體耐藥率，對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率最高，均為7.7%，這可能與綜合ICU收治的病人多數(shù)病情危重、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、侵入性操作多等因素有關(guān)。

KPN對(duì)常用抗菌藥物耐藥性不容樂觀，尤其以綜合ICU分離菌株耐藥更為嚴(yán)重，感染肺炎克雷伯菌前使用碳青霉烯類抗菌藥物是CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[15-16]，為進(jìn)一步降低CRKP檢出率，科室應(yīng)提高標(biāo)本送檢率，檢驗(yàn)科嚴(yán)密監(jiān)測耐藥情況，結(jié)果及時(shí)與科室溝通，藥學(xué)部提供用藥指導(dǎo)，醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，落實(shí)手衛(wèi)生、環(huán)境及物表清潔消毒等醫(yī)院感染防控措施，切實(shí)發(fā)揮多部門聯(lián)動(dòng)，并逐步建立抗菌藥物管理長效機(jī)制，防止CRKP院內(nèi)播散。