郭娟，李瑩瑩，黃憶鶴，謝輝

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州 450003)

近年來，隨著廣譜抗菌藥物在臨床廣泛使用，導(dǎo)致耐藥菌在醫(yī)院患者中的泛濫以及多重耐藥菌的產(chǎn)生，隨之而來的就是臨床醫(yī)務(wù)工作者治療患者時，面臨著病原菌日新月異的藥物耐受做出如何選擇，以及患者為應(yīng)對“超級細菌”而帶來的經(jīng)濟壓力等問題。同時，病原菌分布和耐藥性也有其時間和地域性的差異。本研究旨在通過分析2016—2018年某三甲醫(yī)院連續(xù)三年病原菌的分布和耐藥性情況，并統(tǒng)計多重耐藥菌感染趨勢，可以得出確切的微生物表觀流行病學(xué)的資料，以期對指導(dǎo)臨床合理用藥提供診療依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

本院2016年1月1日—2018年12月31日所有送檢標(biāo)本。主要包括血液、尿液、痰液、引流液、分泌物和導(dǎo)管尖端，除去同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。

1.2 菌株分離與鑒定細菌

采用全自動微生物儀迪爾細菌鑒定系統(tǒng)對標(biāo)本進行分析，藥物敏感實驗紙片由珠海迪爾公司提供。嚴(yán)格按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(NCCLS)2015年版制定的規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)進行藥物敏感試驗和結(jié)果判讀。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠假單胞菌(ATCC25853)，由河南省質(zhì)控中心提供。

1.3 多重耐藥菌(MDROS)

又稱耐多藥微生物，其出現(xiàn)是細菌變異及過度使用抗菌藥物的結(jié)果[1]。2015年衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中明確指出，多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

1.4 數(shù)據(jù)分析

利用WHONET 5.5軟件統(tǒng)計分析細菌耐藥數(shù)據(jù)，利用臨床檢驗系統(tǒng)(LIS)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對所有住院患者醫(yī)院感染情況進行回顧性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 住院患者送檢標(biāo)本檢出率

2016年送檢標(biāo)本15790份，檢出陽性標(biāo)本3365份，陽性率21.3%；2017年送檢標(biāo)本18966份，檢出陽性標(biāo)本3696份，陽性率19.5%；2018年送檢標(biāo)本16936份，檢出陽性標(biāo)本4043份，陽性率23.9%。

2.2 醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比

2016年醫(yī)院感染部位居首的是下呼吸道，其次為上呼吸道和泌尿系統(tǒng)。2017年醫(yī)院感染部位居首的是下呼吸道，其次為泌尿系統(tǒng)和上呼吸道。與2016年相比，呼吸系統(tǒng)感染下降4.17%，血液系統(tǒng)上升4.23%。2018年醫(yī)院感染部位居首的是下呼吸道，其次為上呼吸道、泌尿系統(tǒng)。手術(shù)部位感染構(gòu)成比較2017年上升3.66%，血液系統(tǒng)下降4.24%，見表1。

2.3 主要標(biāo)本檢出情況

2016年—2018年醫(yī)院各科室主要送檢標(biāo)本均為痰液，其次為尿液和血液。連續(xù)三年檢出主要病原菌有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌。其中2016年—2018年檢出病原菌分別以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌居首。

表1 2016—2018年醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比

2.4 主要病原菌耐藥情況

對我院檢出的5種主要病原菌2016—2018年耐藥率統(tǒng)計結(jié)果如下。金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星、利福平、慶大霉素耐藥率略有不同程度的下降，其中對復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率降幅最大，從2016年的68.0%降到2017年的8.1%再到2018年的5.0%，莫西沙星耐藥率從20.5%到8.0%，降幅也較大。銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率在14%～24%，頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦耐藥率呈小幅逐年下降趨勢。美羅培南下降較多，耐藥率從21.5%降到8.6%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率從23.0%降到4.8%，降幅較大；鮑曼不動桿菌的整體耐藥率較高，除頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率稍低為32.5%～45.4%，對大部分藥物的耐藥率都在65.0%～85.8%，連續(xù)三年對亞胺培南耐藥率從85.8%下降到61.2%，其余藥物耐藥率均有不同程度的提升；大腸埃希菌三年耐藥率基本一致，常用藥物復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率稍下降但仍然較高為61.6%～76.1%，氨芐西林/舒巴坦耐藥率稍有下降，從34.8%到27.9%，呋喃妥因耐藥率從2.0%到3.7%，稍有上升；肺炎克雷伯菌耐藥率整體平穩(wěn)，基本維持在20.4%～40.2%，除呋喃妥因耐藥率從35.6%到58.8%，增加較為顯著。5種主要病原菌耐藥率詳見表2～6。

2.5 多重耐藥菌監(jiān)測情況

2016年我院共分離出548株多重耐藥菌，多重耐藥菌感染率0.80%其中多重/泛耐藥鮑曼不動桿菌居首位，其次為大腸埃希菌(產(chǎn)-ESBLs)和肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯類)。2017年共分離出560株多重耐藥菌，多重耐藥菌感染率0.88%。其中多重/泛耐藥鮑曼不動桿菌居首位，其次為大腸埃希菌(產(chǎn)-ESBLs)和肺炎克雷伯菌(耐碳氫霉烯類)。2018年共分離出535株多重耐藥菌，多重耐藥菌感染率0.83%。其中大腸埃希菌(產(chǎn)-ESBLs)居首，其次為多重/泛耐藥鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯類)，詳見表7。連續(xù)三年我院多重耐藥菌醫(yī)院感染率比較趨勢見圖1。

3 討論

我院連續(xù)三年醫(yī)院感染部位居首的均是呼吸道系統(tǒng)，其次是泌尿系統(tǒng)。這和國內(nèi)其他醫(yī)院報道一致[2]。檢出主要病原菌有革蘭陰性菌的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌以及真菌白色念珠菌，其中革蘭陰性菌占絕大多數(shù)。

表2 2016—2018年金黃色葡萄球菌耐藥率(%)

表3 2016—2018年銅綠假單胞菌耐藥率(%)

我院的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗生素阿米卡星的耐藥率為6.1%～8.1%，低于郭霞等[3]報道的8.8%～10.2%，與國內(nèi)CHINET報告數(shù)據(jù)相近[4]。對頭孢吡肟的耐藥率在3.0%～8.9%，對哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率在8.7%～15.0%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在4.8%～23.0%，遠低于孫艷婷關(guān)于銅綠假單胞菌耐藥率的報道[5]。我院的鮑曼不動桿菌對大多數(shù)的抗菌藥物有較高的耐藥性，對二、三、四代頭孢菌素類藥物的耐藥率基本在69.3%～83.0%，對加酶抑制劑抗生素的耐藥率40%～82%，對氨基糖苷類阿米卡星的耐藥性＞50%，對碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南、亞胺培南的耐藥率60%～85%，耐藥性調(diào)查結(jié)果與國內(nèi)文獻相比顯著提升[6]，我院鮑曼不動桿菌已產(chǎn)生多重耐藥性，提示臨床醫(yī)生要慎用抗菌藥物，避免致病菌耐藥的產(chǎn)生，尤其是多藥耐藥和高度耐藥菌株的出現(xiàn)。大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率在60%左右，磺胺類藥物復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率61.6%～76.1%，對阿米卡星、美羅培南、亞胺培南的耐藥率均＜5%，耐藥率與高光娟報道的結(jié)果相似[7]。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率達16%～33%，與黃偉麗

等[8]的報告2.15%相差甚遠，與之前我院2013年肺炎克雷伯菌完全敏感的報道[9]相比耐藥率顯著提升，提示我院肺炎克雷伯菌的耐藥率結(jié)果讓人擔(dān)憂。我院檢出的金黃色葡萄球菌耐藥率整體呈下降趨勢，其中對耐藥率較高的大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素耐藥率64%～68%、紅霉素65%～68%，低于金亮的克林霉素(76.6%)、紅霉素(77.2%)的報道[10]。分析金黃色葡萄球菌對復(fù)方磺胺甲惡唑、莫西沙星等藥物耐藥率下降的主要原因，應(yīng)與我院近年來大力整治臨床抗生素濫用情況有關(guān)，大大降低了之前常用抗生素耐藥率高的困境。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。雖然新糖肽類抗菌藥萬古霉素和考替拉寧對金黃色葡萄球菌感染最有效，但臨床醫(yī)生不能把萬古霉素作為金黃色葡萄球菌感染首選和常規(guī)用藥，因為一旦出現(xiàn)萬古霉素中介及耐藥金黃色葡萄球菌就會導(dǎo)致無藥可用。

表4 2016—2018年鮑曼不動桿菌耐藥率(%)

表5 2016—2018年大腸埃希菌耐藥率(%)

表6 2016—2018年肺炎克雷伯菌耐藥率(%)

表7 2016—2018年醫(yī)院主要感染多重耐藥菌構(gòu)成比

圖1 2016—2018年多重耐藥菌醫(yī)院感染率比較趨勢圖

我院連續(xù)三年多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果以多重/泛耐藥鮑曼不動桿菌，產(chǎn)-ESBLs大腸埃希菌和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌居多。產(chǎn)-ESBLs大腸埃希菌與產(chǎn)-ESBLS肺炎克雷伯菌檢出率逐年上升；多重/泛耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA構(gòu)成比逐漸下降。多重耐藥菌大多數(shù)為條件致病菌，感染呈難治性和復(fù)雜性等特點。多重耐藥菌感染后，不僅嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，增加病死率，而且延長了平均住院周期，為患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對醫(yī)院而言則影響了病床周轉(zhuǎn)率，降低了經(jīng)濟效益[11]。故應(yīng)考慮醫(yī)院廣泛使用廣譜抗菌藥物的因素，在選擇壓力下可能會誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥菌升高，提示臨床醫(yī)師在臨床治療中嚴(yán)格控制適應(yīng)證并合理使用[12]，醫(yī)院藥師可以多介入臨床抗菌藥物治療方案[13]。

綜上所述，通過分析我院臨床病原菌流行病學(xué)分布與院內(nèi)感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，提示我院主要病原菌為革蘭陰性桿菌，經(jīng)過前期一段時間的臨床規(guī)范用藥，某些病原菌耐藥率得到了有效控制，在耐藥性方面明顯低于同級別醫(yī)院，但是大多數(shù)致病菌耐藥率還是較高，且多數(shù)細菌已產(chǎn)生多重耐藥性。臨床應(yīng)采取積極應(yīng)對措施以降低耐藥率減少多重耐藥菌的產(chǎn)生及傳播。醫(yī)生和護理人員需要注意規(guī)范操作，合理使用預(yù)防和治療抗菌藥物，加強菌株耐藥性監(jiān)測，根據(jù)檢驗數(shù)據(jù)及時了解患者病原菌耐藥性變遷規(guī)律，減少交叉感染的可能性。積極開展手衛(wèi)生，盡量減少手術(shù)侵襲性操作，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。