鄭遠(yuǎn)明，畢曉英，周杰

(大連市友誼醫(yī)院，大連 116001)

革蘭陽(yáng)性菌，是將微生物進(jìn)行革蘭染色，從而進(jìn)行顏色區(qū)分，顏色呈藍(lán)色或紫色的一個(gè)種類的細(xì)菌。臨床上常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌，屎腸球菌等[1]。革蘭陽(yáng)性菌雖不像革蘭陰性細(xì)菌那樣在臨床上常見(jiàn)，但也一直處于居高不下的狀態(tài)，60年代已經(jīng)證實(shí)菌株耐藥率高與抗生素消耗有關(guān)[2]。由于臨床上抗菌藥物的使用不當(dāng)，使革蘭陽(yáng)性菌一直處于高度耐藥的情況，尤其是金黃色葡萄球菌。本研究對(duì)2018年友誼醫(yī)院的革蘭陽(yáng)性菌及其耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，希望對(duì)臨床針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的用藥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

分別收集2018年1月—2018年12月從大連市友誼醫(yī)院各個(gè)臨床科室送檢的感染性標(biāo)本，主要包括：尿液、痰液、全血、濃汁、分泌物、引流液、腹水等分離出的革蘭陽(yáng)性菌，共324株。藥敏質(zhì)控對(duì)照菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213，腸球菌ATCC29212，由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 儀器與試劑

電熱恒溫培養(yǎng)箱為上海新苗醫(yī)療器械制造有限公司，全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)VITEK-2和BACT ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其培養(yǎng)瓶和菌株鑒定及MIC法藥敏試劑為法國(guó)BIOMERIEUX公司產(chǎn)品。哥倫比亞血瓊脂、伊紅美藍(lán)瓊脂、MH藥敏瓊脂培養(yǎng)平板及替考拉寧藥敏紙片來(lái)源Oxoid公司。

1.3 細(xì)菌鑒定與體外藥敏試驗(yàn)

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)相關(guān)要求進(jìn)行分離培養(yǎng)，通過(guò)辨別菌落形態(tài)、氣味、革蘭染色和全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)VITEK-2等多種方法對(duì)菌種進(jìn)行鑒定。用K-B紙片擴(kuò)散法和MIC法檢測(cè)其耐藥性，根據(jù)2018年臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)指導(dǎo)原則判讀細(xì)菌耐藥性。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用處理WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)分析比較菌株對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性。SPSS19.0軟件，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算卡方值(x2)，以P＜0.005具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陽(yáng)性細(xì)菌科室分布情況

重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科(16.05%)和泌尿外科(16.36%)居首位，老年病科(9.57%)、NICU病房(8.33%)、普外科(8.33%)，骨外科(7.72%)和肝膽外科(5.25%)相對(duì)較多。其余科室的占比均≤5%。金黃色葡萄球菌主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科，老年病科和骨外科。屎腸球菌也主要來(lái)源于重癥醫(yī)學(xué)科。而表皮葡萄球菌主要來(lái)源于普外科，糞腸球菌主要來(lái)源于泌尿外科，詳情參考表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌的標(biāo)本來(lái)源

在所有標(biāo)本中，以尿液分離出來(lái)的菌株數(shù)量最多(32.1%)，其次為痰液(19.14%)，濃汁(14.5%)，分泌物(11.7%)。其余的標(biāo)本來(lái)源占比均不超過(guò)百分之十。金黃色葡萄球菌主要來(lái)源于痰液，其次來(lái)源于濃汁和分泌物。屎腸球菌和糞腸球菌主要來(lái)源于尿液，其中屎腸球菌從尿液分離出來(lái)的更多，約為糞腸球菌的兩倍。而表皮葡萄球菌主要來(lái)源于全血標(biāo)本，詳情參考表2。

2.3 葡萄球菌耐藥性分析

所有葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)福普汀的耐藥率均為0，而對(duì)青霉素G的耐藥率很高，尤其是金黃色葡萄球菌(92.5%)。其中金黃色葡萄球菌不僅對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)福普汀無(wú)耐藥現(xiàn)象，還對(duì)替考拉寧也無(wú)耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)，其次對(duì)紅霉素的耐藥率也很高(64.9%)。而表皮葡萄球菌除了對(duì)青霉素G有很高的耐藥率(90.2%)，對(duì)苯唑西林(69%)、左旋氧氟沙星(60.7%)和紅霉素(73.8%)的耐藥率也超過(guò)了50%，并且表皮葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素也100%敏感，其他抗生素耐藥率詳情參考表3。

表1 革蘭陽(yáng)性菌的科室分布

2.4 腸球菌的耐藥性分析

所有腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素還有替加環(huán)素均100%敏感，并且不管是糞腸球菌還是屎腸球菌對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均＞50%。其中屎腸球菌的耐藥情況更嚴(yán)重，除了紅霉素和四環(huán)素，對(duì)青霉素G(95.2%)、氨芐西林(95.2%)、環(huán)丙沙星(92.9%)、左旋氧氟沙星(92.9%)、莫西沙星(92.9%)和呋喃妥因(80%)等抗生素的耐藥率較高。而相比糞腸球菌的耐藥情況稍微好一些，對(duì)氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素都是100%的敏感。對(duì)其他抗生素的耐藥率也不超過(guò)40%，詳情參考表4。

表2 革蘭陽(yáng)性菌的標(biāo)本來(lái)源分布

2.5 葡萄球菌的相關(guān)性分析

從數(shù)據(jù)分析可得，苯唑西林、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)上述藥物的耐藥性的形成有一定的相關(guān)性。而這兩種葡萄球菌針對(duì)其他藥物耐藥性的形成根據(jù)友誼醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)來(lái)看，并不具有相關(guān)性，詳情參考表5。

2.6 腸球菌的相關(guān)性分析

可以得出糞腸球菌與屎腸球菌在青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因等藥物的耐藥相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即根據(jù)現(xiàn)有樣本信息，可以認(rèn)為該醫(yī)院糞腸球菌與屎腸球菌對(duì)這幾種藥耐藥性的形成有一定相關(guān)性。詳情參考表6。

3 討論

目前為止能查到的最早關(guān)于革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況的文獻(xiàn)是在1995年，當(dāng)時(shí)文獻(xiàn)記載并未出現(xiàn)耐藥菌株[1]。但是據(jù)記載在20世紀(jì)60年代，就出現(xiàn)了“超級(jí)細(xì)菌”即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[2]。之間間隔這么多年，革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況并未引起重視，且也無(wú)多嚴(yán)重的變化。直到最近可查的2002年，才有記載出現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌的耐藥菌株，且此時(shí)耐藥情況已是十分嚴(yán)重，文獻(xiàn)顯示此時(shí)的革蘭陽(yáng)性菌株對(duì)青霉素的耐藥情況最為嚴(yán)重，其余抗生素還未出現(xiàn)耐藥情況，可能與當(dāng)時(shí)抗生素的種類還未研發(fā)出像今天這樣繁多有關(guān)，抗生素較單一[3]。

表3 葡萄球菌的耐藥率(%)

本次研究中，革蘭陽(yáng)性菌檢出率最高的科室主要在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科和泌尿外科，根據(jù)病情有關(guān)，也跟病人此時(shí)的體質(zhì)和免疫力及耐藥機(jī)制都有一定的相關(guān)性，居住在這種科室的患者身體多器官多系統(tǒng)受損，免疫功能下降，人體身上的正常菌群以及自身的微生物作為條件致病菌導(dǎo)致感染的發(fā)生。其次是普外科、老年病科和NICU科查出的革蘭陽(yáng)性菌也略高，想必和病人的年齡，病情的嚴(yán)重程度以及老年患者免疫力低下有一定的相關(guān)性，后兩個(gè)科室居住的患者通常都免疫力低下，器官衰老退化，并且大多都有慢性疾病，且可能并不是一種疾病，這種幾種病情相交導(dǎo)致治療復(fù)雜化，機(jī)體多器官多受損嚴(yán)重。據(jù)了解老年人中41～60歲病人感染最高為28.8%，且其病種涉及較廣；＞61歲的病人感染率亦較高[4]。在所有標(biāo)本來(lái)源中，從尿液分離出來(lái)的革蘭陽(yáng)性菌是最高的，其次為痰液、濃汁和分泌物的革蘭陽(yáng)性菌的檢出率也略高，與標(biāo)本來(lái)源的部位有關(guān)，還有其存在部位為細(xì)菌生產(chǎn)繁殖提供了相應(yīng)的生存環(huán)境，故檢出率較高。而在所有的標(biāo)本中，尿液的糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率是最高的，符合細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境[5]。金黃色葡萄球菌在痰液中檢出率最高，除了在臨床標(biāo)本收集中，痰液的收集儲(chǔ)存量是最多的以外，也可以看出金黃色葡萄球菌主要生長(zhǎng)繁殖在呼吸道等器官中[6]。而表皮葡萄球菌是人體皮膚正常菌群，其檢出率在血培養(yǎng)和濃汁中最高，估計(jì)標(biāo)本污染的可能性大，提示需要加強(qiáng)臨床血培養(yǎng)和濃汁的正確采集，同時(shí)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，也不排除其為條件致病菌。雖然本院每年革蘭陰性菌數(shù)是革蘭陽(yáng)性菌4～5倍[7]，本次研究中的陽(yáng)性菌還是很有積極意義的。

在革蘭陽(yáng)性菌對(duì)所有藥物耐藥率的統(tǒng)計(jì)中，對(duì)青霉素G和紅霉素的耐藥率是最高的。青霉素G主要是通過(guò)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁進(jìn)行代謝干擾，引起細(xì)菌的形態(tài)變化而發(fā)揮作用的，之所以會(huì)產(chǎn)生耐藥主要是細(xì)菌產(chǎn)生了滅活酶—青霉素酶，或與青霉素結(jié)合蛋白的改變和作用靶位的改變。而紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮作用，主要也是通過(guò)改變作用靶位而產(chǎn)生耐藥性[8]。

表4 腸球菌的耐藥率(%)

表5 葡萄球菌的相關(guān)性分析

表6 腸球菌的相關(guān)性分析

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌中對(duì)抗生素耐藥性最嚴(yán)重的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌。無(wú)論國(guó)內(nèi)外，金黃色葡萄球菌對(duì)多種抗生素的耐藥率均高于其他革蘭陽(yáng)性菌對(duì)所檢測(cè)抗生素的耐藥率[9]。對(duì)所測(cè)的十六種抗生素中，除了萬(wàn)古霉素、替考拉寧、達(dá)福普汀和替加環(huán)素這四種抗生素有100%的敏感率外，幾乎對(duì)剩下的抗生素都有一定的耐藥性，且對(duì)青霉素G(92.5%)和紅霉素(64.9%)的耐藥率已經(jīng)超過(guò)了50%，對(duì)剩下的抗生素耐藥率即使未超過(guò)50%，但據(jù)數(shù)據(jù)顯示情況也不容樂(lè)觀，需謹(jǐn)慎對(duì)待。結(jié)果也顯示金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、達(dá)福普汀和替加環(huán)素敏感率很高，幾乎達(dá)到100%的敏感，其中萬(wàn)古霉素和替考拉寧屬于多肽類抗生素，可能與多肽類抗生素作用機(jī)制有關(guān)，且臨床上，只有在嚴(yán)重感染時(shí)才會(huì)使用這兩種抗生素，也可能與使用的頻率有關(guān)。

表皮葡萄球菌，除了對(duì)青霉素G(90.2%)和紅霉素(73.8%)的耐藥率很高外，對(duì)左旋氧氟沙星(60.7%)環(huán)丙沙星(47.5%)的耐藥率也較高，應(yīng)值得注意。此外，表皮葡萄球菌對(duì)利奈唑胺的敏感率也很高，可能是因?yàn)槔芜虬穱?yán)格意義上來(lái)說(shuō)屬于噁唑烷酮類抗生素，是人工合成的藥物，作用方式和作用部位獨(dú)特，所以不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，在臨床用藥上有一定的作用[10]。

腸球菌也是醫(yī)院感染細(xì)菌中主要的一類，最常見(jiàn)的為屎腸球菌和糞腸球菌[11]。而其中屎腸球菌的耐藥性更嚴(yán)重一些，對(duì)多種抗生素耐藥且耐藥率比糞腸球菌的耐藥率要高一些。而糞腸球菌對(duì)紅霉素(71.7%)和四環(huán)素(84.4%)的耐藥率高一些除外，其余所測(cè)的抗生素的耐藥率都保持在樂(lè)觀的情況。結(jié)果顯示，對(duì)屎腸球菌敏感率較高的抗生素藥物有高濃度慶大霉素，高濃度鏈霉素和替加環(huán)素等，其余抗生素的耐藥率都不容樂(lè)觀，據(jù)研究顯示，屎腸球菌和糞腸球菌耐藥率區(qū)別很大的原因是，屎腸球菌可產(chǎn)生含有毒力因子和耐藥相關(guān)蛋白的膜囊泡[12]，故有這種膜囊泡的防護(hù)和毒力因子的作用，對(duì)多種抗生素的耐藥率要高一些。故以上兩種腸球菌應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，以便于臨床用藥提供參考依據(jù)。

相關(guān)性結(jié)果顯示，苯唑西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星對(duì)于葡萄球菌的耐藥性的形成存在正相關(guān)性，苯唑西林為窄譜半合成青霉素，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有抗菌活性，不易被β-內(nèi)酰胺酶破壞，對(duì)金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等有較強(qiáng)的抗菌活性，尤其是產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌[13]，所以在臨床上使用頻率很高，且應(yīng)用廣泛，所以容易由于藥物濫用導(dǎo)致耐藥性提高。除苯唑西林以外，環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星都屬于氟喹諾酮類化合物，都屬于廣譜抗生素，而且對(duì)革蘭陰性菌的藥效明顯優(yōu)于對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的藥效，通常作為廣譜抗生素，會(huì)廣泛應(yīng)用且用藥時(shí)間長(zhǎng)，也有可能是形成葡萄球菌耐藥性的原因。青霉素G、氨芐西林都屬于青霉素類抗生素，對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和腸球菌都具有較強(qiáng)的抗菌作用，但是大腸埃希菌等因部分菌株產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故存在不同程度的耐藥菌[14]。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星和莫西沙星都屬于氟喹諾酮類化合物，早年第一代氟喹諾酮類的抗生素僅用于尿路感染，而這三種已經(jīng)是第三代和第四代抗生素，雖然應(yīng)用范圍廣泛，但主要作用靶位都是在細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，僅少數(shù)學(xué)者認(rèn)為有質(zhì)粒介導(dǎo)所致的耐藥性，且本類藥品之間存在交叉耐藥性[15]，故在腸球菌耐藥性相關(guān)性的分析中，有三種喹諾酮類的抗生素都呈正相關(guān)。呋喃妥因廣泛用于治療泌尿系感染疾病，在臨床治療中使用頻繁且沿用至今，故與腸球菌的耐藥性呈正相關(guān)。

細(xì)菌耐藥檢測(cè)是為了了解細(xì)菌對(duì)臨床常用藥物的耐藥變遷[16]，更是為了控制抗生素藥物在臨床上的使用頻度，以免出現(xiàn)更多耐藥率更高的“超級(jí)細(xì)菌”，有研究報(bào)道[17]，藥物的耐藥性與該藥的使用量成正相關(guān)，減少使用后敏感性會(huì)逐漸回升，故細(xì)菌耐藥檢測(cè)有一定的必要性。細(xì)菌耐藥在不同時(shí)間不同地區(qū)有較大的區(qū)別，故應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的耐藥監(jiān)測(cè)，更及時(shí)更準(zhǔn)確地為臨床用藥提供幫助。

4 結(jié)論

綜上所述，友誼醫(yī)院的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的耐藥情況不容樂(lè)觀，需臨床更加規(guī)范地用藥，避免藥物濫用情況的出現(xiàn)，同時(shí)需根據(jù)患者的實(shí)際情況加以用藥，更要做好對(duì)患者的藥物敏感試驗(yàn)，做到個(gè)體化治療。