滕平，李欣榮，康紅，張惠婷，張成元(濰坊市婦幼保健院 .產(chǎn)科，.新生兒科，山東濰坊 261011)

臍動脈血氣分析被認(rèn)為是胎兒出生時酸堿狀況和血氣檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，也是分析不良事件與分娩過程中新生兒狀態(tài)之間關(guān)系的重要證據(jù)[1]。國內(nèi)外對臍動脈血氣分析的參考值進(jìn)行了大量的研究，但是，由于分析參數(shù)受多種因素的影響，報道的臍動脈血pH值和BE參考區(qū)間下限并不一致[2]。臍動脈是胎兒排除代謝廢物的通道，血乳酸檢測是反映組織供氧不足和弱灌注的早期敏感指標(biāo)[3]，目前尚未明確窒息新生兒的臍動脈血乳酸閾值。為此，筆者嘗試分析本地區(qū)健康新生兒臍動脈血氣和乳酸水平，以期為新生兒窒息的診斷及預(yù)后提供實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對象 以2018年3─9月在濰坊市婦幼保健院分娩的足月、無宮內(nèi)感染、1 min Apgar≥8、體重≥2.5 kg且無畸形的活產(chǎn)嬰兒作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病、過期妊娠、子癇前期等妊娠期并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦，死產(chǎn)兒，畸形，1 min Apgar≤7，體重<2.5 kg新生兒。在研究期間共收集樣本445例，納入符合標(biāo)準(zhǔn)者408例。按新生兒體重分為正常體重組(2.5～4.0 kg)357例和巨大兒組(>4.0 kg)51例，按分娩方式分自然分娩組296例和剖宮產(chǎn)組112例。

1.2主要儀器與試劑 GEM3500血氣分析儀和配套集成式一體化分析包(批號801756)，內(nèi)置微型電極卡、吸樣針、真空泵和廢液處理系統(tǒng)均購自美國儀器實驗室公司；presetTM動脈采血器(美國BD公司)。

1.3臍動脈血標(biāo)本的采集和分析 胎兒娩出斷臍，立即用2把消毒止血鉗在近胎兒側(cè)夾住長約15～20 cm的一段臍帶，在止血鉗外側(cè)剪斷臍帶，在靠近胎兒側(cè)，碘伏棉球消毒臍帶采集處，用肝素化的1 mL動脈采血器從臍動脈采血0.5～1 mL,抽血時稍加牽引，避免用力抽吸，以免產(chǎn)生負(fù)壓，抽血完畢后立即排出動脈采血器內(nèi)可能存在的氣泡，然后密封，動脈采血器上下顛倒數(shù)次，水平滾動數(shù)秒鐘，立即送檢并上機(jī)檢測(5 min以內(nèi))，取下動脈采血器針頭部分，棄去前2滴血，采用GEM3500血氣分析儀和配套集成式一體化分析包檢測及分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1新生兒體重對臍動脈血氣和乳酸水平的影響 正常體重組(n=357)與巨大兒組(n=51)比較，各參數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2分娩方式對臍動脈血氣分析和乳酸的影響 剖宮產(chǎn)組pH、BE高于自然分娩組，而PO2、PCO2、Lac低于自然分娩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 不同體重組新生兒臍動脈血氣分析及乳酸結(jié)果比較

表2 不同分娩方式新生兒臍動脈血氣分析及乳酸結(jié)果比較

2.3足月自然分娩新生兒臍動脈血氣及乳酸參考區(qū)間 采用電極法建立了296例足月無畸形新生兒的臍動脈血血氣分析及乳酸的參考區(qū)間，分別為：pH 7.18～7.32，PO210.06～22.68 mmHg，PCO243.53～65.33 mmHg，BE -6.81～-1.15 mmol/L，Lac 2.44～5.38 mmol/L。

3 討論

臍動脈血氣分析已被納入新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臍動脈血pH或BE被列為圍產(chǎn)期窒息綜合診斷的必要指標(biāo)[1,4]。然而，pH和BE下限閾值并不一致，對于差異成因，我國新生兒臍動脈血氣指標(biāo)研究協(xié)作組的多中心臨床研究指出生物學(xué)因素是影響因素之一。本研究通過控制納入標(biāo)準(zhǔn)盡可能排除影響因素，通過分組來比較體重及分娩方式影響的程度。由于出生體重與孕周相關(guān)，且血氣水平隨孕周變化，故本研究選取37至41周的足月兒，在一定程度上消除孕周影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常體重組和巨大兒組的臍動脈血氣參數(shù)、乳酸的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義， 提示新生兒體重并非重要影響因素。296例足月新生兒pH值為7.25±0.07，與國內(nèi)多中心的研究結(jié)果接近，且在排除干擾因素之后標(biāo)準(zhǔn)偏差很小(2s=0.14)，表明健康足月新生兒pH值集中在較窄范圍內(nèi)。基于這個現(xiàn)實，如果調(diào)查的離散度偏高，可能是地域差異和標(biāo)本質(zhì)量等干擾因素未得到有效控制。GEM3500血氣分析儀內(nèi)置了iQM質(zhì)量控制系統(tǒng)，最大程度地消除了微小凝集等難以通過肉眼檢出的常見干擾物的影響。

本研究中濰坊地區(qū)足月新生兒BE水平為-3.98±2.83 mmol/L，高于國內(nèi)多中心報道的-7.66±5.02 mmol/L[5]，可能源于后者在17 645例1 min Apgar≥8的分組中包括了多種產(chǎn)前風(fēng)險因素和產(chǎn)后臟器損傷，從而降低了BE水平。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組pH、BE高于自然分娩組，而PO2、PCO2低于自然分娩組，分析原因可能與產(chǎn)程及分娩壓迫程度、分娩前的胎兒狀況有關(guān)[5-6]。

Marti等[7]建立的神經(jīng)或系統(tǒng)性損傷新生兒的乳酸臨界值為9.05 mmol/L，特異性75.9%；若以pH<7.0且乳酸>9作為臨界值，特異性可達(dá)90.2%，提示乳酸聯(lián)合pH具有較好的診斷價值。本研究中自然分娩新生兒乳酸水平為(3.91±1.47) mmol/L，基于患兒建立的臨界值高于自然分娩新生兒的乳酸參考區(qū)間上限，但是未能入組足夠的患兒建立相應(yīng)的臨界值，這是本研究的不足之處。