劉曉文，沈雋霏，吳文浩，王蓓麗，潘柏申，郭瑋(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海200032)

生物參考區(qū)間是指檢驗結(jié)果在人群中分布的95%區(qū)間[1]。它是解釋檢驗結(jié)果和分析檢驗信息的基本尺度和依據(jù)。臨床檢驗項目的參考區(qū)間是疾病預(yù)測、推斷診治、預(yù)后隨訪監(jiān)測的重要依據(jù)。醫(yī)學實驗室為臨床提供可靠的檢驗項目參考區(qū)間才能正確指導(dǎo)臨床。出于以上原因，不少學者在基于大量收集實驗室數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過數(shù)學統(tǒng)計模型的方式建立該人群的參考區(qū)間。本研究采用四分位間距法，剔除異常離群數(shù)據(jù)后建立上海人群的游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)的參考區(qū)間。傳統(tǒng)的直接法通過嚴格篩選的人群和檢測方式來獲取參考區(qū)間[2]，但耗時長且成本高。本研究采用的間接法的優(yōu)點是使用已存在的實驗室數(shù)據(jù)結(jié)果進行處理，不僅節(jié)約，而且更加貼近該人群該項目的參考區(qū)間，且耗時較短?；诒菊n題組前期在間接法研究的基礎(chǔ)上[3-4]，本研究采用間接法建立了上海地區(qū)FT4和TSH結(jié)果的參考區(qū)間，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1研究對象 選取2015年1月至2017年12月中山醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)中儲存的且在體檢中心進行體檢健康人群的甲狀腺功能檢測數(shù)據(jù)，臨床檢驗項目包括FT4和TSH。篩選年齡≥20歲的成年人甲狀腺激素數(shù)據(jù)(數(shù)據(jù)中20歲以下個體較少)并剔除以下標本：(1)信息或信息不全的標本。(2)實驗室信息系統(tǒng)中人名且年齡相一致者的多次檢測結(jié)果，同一個體的多次結(jié)果會在建立參考區(qū)間時產(chǎn)生影響。(3)檢測試劑盒FT4和TSH的極值檢測結(jié)果數(shù)據(jù)：FT4<0.3 pmol/L，F(xiàn)T4>100 pmol/L，TSH<0.005 μIU/mL，TSH>100 μIU/mL。

1.2儀器和試劑 Cobas e602全自動電化學發(fā)光分析儀、FT4、TSH試劑及其配套校準品(瑞士Roche公司)；兩水平常規(guī)激素項目質(zhì)控品(批號：40331、40333，美國Bio-Rad公司)，其中實驗室室內(nèi)質(zhì)控采用Westgard多規(guī)則(13s和22s)進行，確保實驗室信息系統(tǒng)中所得的數(shù)據(jù)均是在室內(nèi)質(zhì)控在控的條件下獲得的。

2 結(jié)果

2.1入組人群基本信息 經(jīng)過獨立樣本的K-S正態(tài)檢驗，該2個檢驗項目(FT4、TSH)均呈偏態(tài)分布。本研究納入的FT4人群組共計160 918例，去掉年齡與姓名重復(fù)或年紀小于20歲的個體[7 132例(4.4%)]后，經(jīng)Box-Cox轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)分布曲線，用Turkey法剔除離群值2 540例(1.6%)，最終入組人群151 246例。TSH人群組共計162 491例，去掉年齡與姓名重復(fù)或年紀小于20歲的個體[7 711例(4.7%)]后，經(jīng)Box-Cox轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)分布曲線，用Turkey法剔除離群值4 068例(2.5%)，最終入組人群150 712例。具體的各年份入組剔除人數(shù)量見表1。

表1 入組人群基本信息

2.2采用間接法建立FT4和TSH的參考區(qū)間 采用間接法建立FT4和TSH的參考區(qū)間見表2。經(jīng)兩組間Mann-WhitneyU檢驗和多組間Kruskal-WallisH檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FT4和TSH在性別間參考區(qū)間的建立上存在差異，但在不同年份間建立的參考區(qū)間差異無統(tǒng)計學意義。最終結(jié)合3年數(shù)據(jù)，本研究建立的FT4參考區(qū)間:男性為13.2～21.6 pmol/L，女性為12.6～20.3 pmol/L；TSH參考區(qū)間:男性為0.63～4.9 μIU/mL，女性為0.55～5.04 μIU/mL。見表3。

表2 檢驗項目及年份的FT4和TSH參考區(qū)間的建立

2.3參考區(qū)間與參考變化值的比較 FT4結(jié)果中男性和廠商的相對偏差為(d上=10%，d下=1.8%)，女性和廠商的相對偏差為(d上=5%，d下=7.7%)；TSH結(jié)果中男性和廠商的相對偏差為(d上=133%，d下=16.7%)，女性和廠商的相對偏差為(d上=104%，d下=20%)。由表3可見男性的FT4和男、女性的TSH的參考區(qū)間與廠商的參考區(qū)間存在明顯差異。

表3 F4和TSH參考區(qū)間與廠商相對偏差及參考變化值RCV的比較

3 討論

參考區(qū)間的建立是由美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)和國際臨床化學聯(lián)合會(International Federation of Clinical Chemistry and laboratory medicine，IFCC)在2010年共同修訂的《臨床實驗室如何確定和建立生物參考區(qū)間；批準指南—第3版》(EP28-A3c指南)[2]中指出的。通過建立排除標準，選取合適參考個體以獲得參考值的方法(直接法)是建立生物參考區(qū)間的標準方法。然而，由于直接法操作過程復(fù)雜、耗時長且費用昂貴，目前大部分實驗室均直接引用試劑廠商推薦的參考區(qū)間。個體最佳的檢驗項目參考區(qū)間應(yīng)當是基于該個體之前在此實驗室檢測的結(jié)果數(shù)據(jù)所得出的參考區(qū)間，但這樣的數(shù)據(jù)不常得到[7]。

由于醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中存在大量非健康個體入組，因此，本研究主要選取用于體檢的健康人群甲狀腺指標結(jié)果。在采用間接法建立參考區(qū)間的過程中，Arzideh等[8]推薦使用者根據(jù)性別和年齡的差異對樣本進行分層篩選。本研究收集了中山醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)中儲存的2015年至2017年的甲狀腺功能數(shù)據(jù)，對離群值的數(shù)據(jù)予以了剔除，按體檢年份和性別分組設(shè)立了參考區(qū)間。結(jié)果表明，男性和女性的甲狀腺功能是存在差異的，建立的參考區(qū)間比廠商提供的范圍更加狹窄，對于臨床和實驗室的解釋更為準確，更具有意義。

參考區(qū)間的建立對于解釋實驗室檢測結(jié)果是一項重要的工具。但不同實驗室間沿用相同的參考區(qū)間是不合理的，因為其檢測結(jié)果會受到檢測方法的區(qū)別而產(chǎn)生差異。不同人群也會對項目的參考區(qū)間有影響，因此要轉(zhuǎn)移參考區(qū)間在其他實驗室進行使用也并非易事[9]，需要相同型號的儀器和系統(tǒng)且對應(yīng)相同的人群。陳喬彬等[10]在Beckman Coulter系統(tǒng)上建立了妊娠期婦女的FT4和TSH參考區(qū)間。Roche公司針對成人用直接法建立的FT4參考區(qū)間為12～22 pmol/L，TSH參考區(qū)間為0.27～4.20 μIU/mL，與本研究通過間接法建立的參考區(qū)間存在一定的差異(表3)，為更加貼近本實驗室的檢測情況，更適宜使用本研究自建的參考區(qū)間。

Mirjanic-Azaric等[11]研究也表明，其建立的甲狀腺參考區(qū)間與Roche公司參考區(qū)間存在差異。分析原因可能是由以下原因引起差異:(1)研究人群均是來自上海地區(qū)的體檢人群，人群地域較為固定狹窄，與廠商直接法建立的人群種族地域差異大。(2)westgard網(wǎng)站報道甲狀腺血清學檢測數(shù)據(jù)的不精密度小于血漿檢測數(shù)據(jù)。(3)對TSH而言，其分泌受時間影響較大。本研究所入組的體檢人群數(shù)據(jù)均來自于清晨至中午前的空腹采血時間，故而TSH的參考區(qū)間下限相比于Roche公司的相對偏差較大。

IFCC推薦的EP28-A3c指南中允許實驗室通過間接法來建立參考區(qū)間[2]?；谙惹把芯勘砻鳎矛F(xiàn)有數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)建立參考區(qū)間已被證明是一種可行的方法[4,12]。然而，甲狀腺參考區(qū)間的建立還需要考慮諸多因素，有學者報道妊娠期婦女的甲狀腺激素水平明顯不同于非妊娠婦女[13]。這點在本研究中雖未涉及區(qū)分，但采用Turkey剔除離群值的方法已剔除離群數(shù)據(jù)，且在如此大的樣本量中妊娠婦女樣本所占比例微乎其微，可忽略不計。

本研究的不足之處在于僅研究了甲狀腺激素中FT4和TSH這兩項指標的參考區(qū)間，但這兩項激素水平在臨床發(fā)現(xiàn)亞臨床的甲狀腺疾病中尤其重要。日后還需嘗試建立甲狀腺抗體等其他臨床項目的參考區(qū)間。綜上所述，本研究采用間接法建立的FT4和TSH參考區(qū)間是可行的，且具有數(shù)據(jù)簡單易獲得等優(yōu)勢。相比較直接法的昂貴耗時能更快地設(shè)立一個粗略的參考區(qū)間。而基于大數(shù)據(jù)量的檢驗項目，在考慮其影響因素的情況下，也能采用間接法建立一個較為適用的參考區(qū)間。這相比于直接應(yīng)用廠商的參考區(qū)間或是轉(zhuǎn)移來的甲狀腺參考區(qū)間更好。