儲(chǔ)贊軍，馬睿，任靜，門劍龍(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 .婦產(chǎn)科，.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心，天津 300052)

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia，HIT)是由抗體介導(dǎo)的肝素副作用，臨床表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少和高凝狀態(tài)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血栓形成[1-2]。本課題組在前期研究中證實(shí)，HIT抗體檢測(cè)聯(lián)合驗(yàn)前概率評(píng)分可實(shí)現(xiàn)排除診斷和輔助診斷[3-6]。目前的研究多以呼吸、普外和心血管病患者為觀察對(duì)象[5]，尚未對(duì)妊娠期患者的HIT數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。本課題組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)HIT抗體在孕婦人群中的臨床診斷效能與其他類型患者存在較大的差異。基于此，本研究對(duì)2017年10月至2020年1月收集的135例疑似HIT的妊娠期患者檢測(cè)數(shù)據(jù)和臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在闡釋HIT抗體在妊娠期人群中的診斷cut-off值、臨床診斷效能以及預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的能力。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2017年10月至2020年1月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和外院收治的疑似HIT的妊娠期患者135例，年齡(34±7)歲，孕周34±4周，入組患者包括妊娠合并自身免疫病病史、妊娠合并遺傳性易栓癥或血栓病史、子癇前期、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、多胎妊娠等；排除血小板缺陷性疾病、免疫性血小板減少性紫癜、嚴(yán)重感染和肝腎疾病?；颊呔褂弥委焺┝康牡头肿痈嗡?依諾肝素或那屈肝素)，在行血常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減低后4 h內(nèi)收集靜脈血標(biāo)本。根據(jù)驗(yàn)前概率評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1)，進(jìn)一步分為低度臨床可能性75例，中度臨床可能性39例，高度臨床可能性21例。全部疑似HIT患者中有34例出院診斷為HIT，其中有19例并發(fā)血栓栓塞事件(下肢靜脈血栓12例，淺靜脈栓塞6例，缺血性卒中1例)，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括低分子肝素給藥5～10 d內(nèi)或用藥≤1 d(在過去31～100 d曾接觸肝素)發(fā)生血小板計(jì)數(shù)減少，降幅超過基線值的50%但不低于20×109/L，沒有其他導(dǎo)致血小板減少的原因，可出現(xiàn)新發(fā)血栓[1]，停用低分子肝素并給予磺達(dá)肝癸鈉(2.5 mg，每日1次，皮下注射給藥)行替代抗凝治療后臨床情況明顯改善，無新發(fā)血栓事件。選擇同期于本院產(chǎn)科住院的健康孕婦30例作為對(duì)照組，年齡(32±7)歲，孕周34±4周，1年內(nèi)均無肝素類藥物用藥史。

表1 HIT的驗(yàn)前概率評(píng)分[1]

注：低度臨床可能性≤3分，中度臨床可能性4～5分，高度臨床可能性6～8分。

1.2標(biāo)本采集 于1.8 mL靜脈血標(biāo)本中加入3.2%枸櫞酸鈉(0.105 mol/L)抗凝劑(體積比為1∶9)，以2 664×g離心15 min，取乏血小板血漿，在4 h內(nèi)完成HIT抗體檢測(cè)。如無法及時(shí)檢測(cè)HIT抗體，在采血后4 h內(nèi)分離出乏血小板血漿凍存于-80 ℃或更低溫度下保存至少1年。

1.3方法 采用微粒凝集法，按照HemosIL HIT-Ab[PF4-H]檢測(cè)試劑盒(批號(hào)0020302700)及ACL TOP 700型血液凝固儀(美國(guó)Instrumentation Laboratoy公司)說明書定量測(cè)定HIT混合抗體，試劑盒和標(biāo)準(zhǔn)曲線均經(jīng)驗(yàn)證校準(zhǔn)，檢測(cè)限為0～16 U/mL，超過16 U/mL的標(biāo)本可進(jìn)行手工稀釋；采用化學(xué)發(fā)光法，按照HemosIL AcuStar HIT-IgG[PF4-H]檢測(cè)試劑盒(批號(hào)00009800127)及ACL AcuStar發(fā)光分析儀(美國(guó)Instrumentation Laboratoy公司)說明書定量測(cè)定IgG特異性抗體，試劑盒和標(biāo)準(zhǔn)曲線均經(jīng)驗(yàn)證校準(zhǔn)，檢測(cè)范圍為0～128 U/mL。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，HIT混合抗體和IgG特異性抗體數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示；多組間數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組間數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；兩種HIT抗體的臨床診斷效能分析采用ROC曲線，生存分析采用Kaplan-Meier曲線，風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同臨床可能性的妊娠期患者HIT檢測(cè)結(jié)果 各組間的混合抗體和IgG特異性抗體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為56.354和55.044，P均<0.001)。見表2。

表2 不同驗(yàn)前概率評(píng)分患者HIT抗體檢測(cè)結(jié)果

注：*,與對(duì)照組比較；△,與低度臨床可能性組比較；#,與中度臨床可能性組比較。

2.2HIT混合抗體和IgG特異性抗體診斷HIT的效能分析 將變量1(34例確診患者)與變量2(101例非HIT的疑似患者和30例健康孕婦)置于同一數(shù)據(jù)集進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，混合抗體診斷HIT的cut-off值為0.865 U/mL時(shí)，敏感性為85.3%，特異性為74.0%，ROC曲線下面積(AUCROC)為0.871(95%CI：0.809～0.934)；IgG特異性抗體診斷HIT的cut-off值為0.885 U/mL時(shí)，敏感性94.1%，特異性為79.4%，AUCROC為0.931(95%CI：0.885～0.977)。見圖1。

注：藍(lán)線為混合抗體，綠線為IgG特異性抗體。

2.3合并血栓事件與未合并血栓事件患者的HIT抗體比較 19例合并血栓事件患者的混合抗體[1.74(0.46，7.66) U/mL]和IgG特異性抗體[2.04(0.35，5.88) U/mL]水平與15例未合并血栓事件患者的混合抗體[1.63(0.63，8.35) U/mL]和IgG特異性抗體1.35(0.89，3.25) U/mL]水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為129.5和89.0，P值分別為0.652和0.063)。

2.4HIT混合抗體和IgG特異性抗體的預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的臨床診斷效能 將變量1(19例合并血栓事件患者)與變量2(15例未合并血栓事件患者、101例非HIT患者和30例健康孕婦)置于同一數(shù)據(jù)集進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，混合抗體預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的cut-off值為1.810 U/mL時(shí)，敏感性為47.4%，特異性為60.0%，AUCROC為0.454(95%CI：0.256～0.653)；IgG特異性抗體預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的cut-off值為1.680 U/mL時(shí)，敏感性57.9%，特異性為73.3%，AUCROC為0.688(95%CI：0.505～0.871)。見圖2。

注：藍(lán)線為混合抗體，綠線為IgG特異性抗體。

2.5生存分析結(jié)果 以1.810 U/mL作為混合抗體的cut-off值，高于cut-off值的患者(9例)與低于cut-off值的患者(10例)比較，發(fā)生血栓栓塞事件的累計(jì)概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankχ2=0.154，P=0.694)。以1.680 U/mL作為IgG特異性抗體的cut-off值，高于cut-off值的患者(11例)與低于cut-off值的患者(8例)比較，發(fā)生血栓栓塞事件的累計(jì)概率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankχ2=3.647，P=0.056)。見圖3。

注：A，混合抗體;B，IgG特異性抗體；高于cut-off值患者(綠線)與低于cut-off值患者(藍(lán)線)比較。

2.6HIT抗體評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)的Cox比例回歸分析 采用Cox比例回歸模型分析2種抗體評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)的效能，結(jié)果顯示，混合抗體和IgG特異性抗體的HR值分別為0.908(95%CI：0.461～1.788)和0.616(95%CI：0.310～1.224)。見表3。

表3 用HIT抗體預(yù)測(cè)患者血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的Cox比例回歸分析

分組Wald χ2HR95%CIP值混合抗體0.0780.9080.461～1.7880.780IgG特異性抗體1.9140.6160.310～1.2240.166

3 討論

在HIT機(jī)制中，由血小板釋放第4因子(platelet factor 4，PF4)與肝素類藥物結(jié)合形成PF4-肝素復(fù)合物(PF4-H)刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生HIT抗體(即抗PF4-H抗體)是該病的主要病理基礎(chǔ)。高濃度HIT抗體再次與PF4-H結(jié)合后會(huì)特異性激活血小板表面FcγⅡA受體，并誘導(dǎo)血小板聚集[3,7]，介導(dǎo)血小板栓子與血管壁表面的硫酸乙酰肝素蛋白多糖(heparan sulfate proteoglycans，HSPG)結(jié)合形成附壁血栓。同時(shí)，HIT抗體會(huì)持續(xù)刺激單核細(xì)胞釋放組織因子，加重凝血紊亂[8-9]。

臨床上，隨著肝素類藥物越來越普及應(yīng)用于妊娠合并免疫性疾病、子癇前期、雙胎妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩的患者，HIT發(fā)生率在妊娠期人群中有升高趨勢(shì)[10]。既往研究顯示，2種類型HIT抗體在妊娠期人群中均呈高度敏感性[11-12]。本研究結(jié)果顯示，隨著臨床危險(xiǎn)度提升，妊娠期患者的混合抗體水平亦隨之升高，IgG特異性抗體亦表現(xiàn)出同樣趨勢(shì)，提示HIT抗體水平與患者病情嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果顯示，混合抗體和IgG特異性抗體對(duì)于妊娠期患者診斷HIT的cut-off值分別為0.865 U/mL和0.885 U/mL，顯著低于其他非孕患者的診斷cut-off值水平，同時(shí)混合抗體的診斷敏感性僅為85.3%，提示其排除診斷HIT的效能在妊娠期患者中也顯著降低，我們考慮可能與妊娠期抗凝以低分子肝素為主，且預(yù)先形成的HIT抗體效價(jià)較低有關(guān)[13-14]，而孕期血液稀釋以及病理妊娠相關(guān)的自身抗體干擾是否存在影響有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，IgG特異性抗體的敏感性為94.1%，其特異性卻僅為79.4%，說明IgG特異性抗體對(duì)于妊娠期患者具有排除診斷HIT的價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)混合抗體與IgG特異性抗體水平在未合并血栓事件患者與合并血栓事件患者間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且即使采用較高水平的cut-off值(高于診斷HIT的cut-off值)，亦不能改善2種HIT抗體識(shí)別血栓風(fēng)險(xiǎn)的能力。通過生存分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，混合抗體和IgG特異性抗體的水平升高并不能提示患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)概率增大，Cox回歸模型也顯示無論是混合抗體還是IgG特異性抗體都不具備獨(dú)立預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的能力，說明在妊娠期HIT抗體相關(guān)促凝機(jī)制可能與非孕患者存在明顯的不同。

綜上所述，HIT抗體檢測(cè)對(duì)于疑似HIT的妊娠期患者的臨床診斷效能低于其他類型患者，其中IgG特異性抗體由于敏感性高可應(yīng)用于排除診斷。需要注意的是，2種HIT抗體的水平變化與血栓栓塞事件無關(guān)聯(lián)，不能作為預(yù)測(cè)妊娠期患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于HIT在妊娠期人群中的發(fā)生率較低，納入觀察病例較少是本研究的不足之處，尚需進(jìn)一步積累更多數(shù)據(jù)以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。