區(qū)雪娥 歐梅華 莫嘉敏 李翠茜 曾觀秀

院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要部分,在遭受各種急危重癥、休克、中毒、創(chuàng)傷、大出血等重大事故時(shí),首先需快速穩(wěn)定患者生命體征,為后續(xù)入院治療做好準(zhǔn)備[1-2]。院前急救尚無(wú)固定模式,實(shí)際工作中各類突發(fā)情況與影響因素諸多,如急救物品達(dá)標(biāo)安全性、穿刺成功率、轉(zhuǎn)運(yùn)技巧與方法、院外環(huán)境惡劣及護(hù)理人員綜合素質(zhì)等,如何有效實(shí)施護(hù)理管理,降低院外急救的急、危、險(xiǎn)、恐及疾病不確定性成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題[3-4]。品管圈(QCC)作為由同一專業(yè)及同一種類在一個(gè)共同場(chǎng)所內(nèi)的工作人員自愿組成的自上而下的小圈團(tuán)體,其目的是為了更好地提高工作效率和解決工作中的實(shí)際問(wèn)題,已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、護(hù)理等領(lǐng)域管理工作[5-6]。本研究探討品管圈管理在提高院前急救成功率中的應(yīng)用效果,為臨床院前急救方式提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年5月至2019年3月106例院前急救患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院醫(yī)護(hù)人員院前急救；年齡≥7歲；檢查、病理等資料齊全且完整；患者和家屬自愿參與且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重心、肝、肺功能疾病、腫瘤疾病或甲狀腺功能異常；過(guò)敏體質(zhì)或妊娠及哺乳期女性；急救現(xiàn)場(chǎng)不配合急救治療；資料不齊全。隨機(jī)將其等分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組中男33例,女20例；年齡7～71歲,平均(42.71±10.65)歲。觀察組中男32例,女21例；年齡8～72歲,平均(41.48±9.97)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)院前急救護(hù)理,院前急救護(hù)理小組強(qiáng)化急救知識(shí),加強(qiáng)責(zé)任心,模擬急救現(xiàn)場(chǎng),提高應(yīng)急能力。急救中心全天候安排專人值班,詢問(wèn)詳細(xì)地址、聯(lián)系方式及可能病因,立即出發(fā),到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng),迅速判斷病情,給予針對(duì)性救治；規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)途中管理,密切監(jiān)測(cè)生命體征,避免二次傷害。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予品管圈管理：(1)組建QCC小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)并選取3名主管護(hù)師、3名護(hù)師以及2名護(hù)士共9名成員組成QCC小組,圈長(zhǎng)策劃及組織小組活動(dòng)。(2)全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴提出待選主題,依照每個(gè)問(wèn)題的緊迫性、可行性、圈員能力、預(yù)期效果、上級(jí)重視程度5方面評(píng)分,各項(xiàng)分值范圍1～5分,確定研究主題為提高院前急救成功率。(3)圈內(nèi)成員組建追蹤小組,通過(guò)查看急救車、現(xiàn)場(chǎng)跟隨及護(hù)士訪談,調(diào)查急救人員工作狀態(tài)、操作水平、工作環(huán)境等,分析急救過(guò)程中的急、危、險(xiǎn)、重特點(diǎn),找出存在問(wèn)題,即人、物、法、環(huán)4個(gè)環(huán)節(jié),繪制魚(yú)骨圖,見(jiàn)圖1。

圖1 院外急救失敗存在問(wèn)題的原因分析

(4)制定目標(biāo)。經(jīng)小組討論,根據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則及公式目標(biāo)值 =現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)),計(jì)算目標(biāo)值為95.0%。(5)分析與改進(jìn),制定護(hù)理對(duì)策。急:組織專業(yè)急救知識(shí)培訓(xùn),反復(fù)模擬急救現(xiàn)場(chǎng),施行環(huán)境干擾,營(yíng)造嘈雜、混亂現(xiàn)場(chǎng)氛圍,急救護(hù)理小組全部由治療經(jīng)驗(yàn)豐富、組織能力強(qiáng)的急救醫(yī)師,護(hù)理技術(shù)熟練的急救護(hù)士,駕駛技術(shù)與路線熟悉的救護(hù)車司機(jī)組成；設(shè)置“遠(yuǎn)程ICU”溝通共享、急救器材或設(shè)備互換平臺(tái),接到急救電話后為實(shí)現(xiàn)急救院內(nèi)外、各科室間無(wú)縫對(duì)接,建立急救中心調(diào)度指揮、院前急救人員協(xié)調(diào),不同急診病因責(zé)任劃分、三級(jí)會(huì)診與責(zé)任醫(yī)師制,快速詢問(wèn)患者詳細(xì)地址等信息,快速準(zhǔn)確評(píng)估其病情,告知患者及家屬攜帶相關(guān)證件靜臥等待,3～5 min內(nèi)立即出診,準(zhǔn)確趕往現(xiàn)場(chǎng),途中以電話形式詢問(wèn)有無(wú)糖尿病等既往病史,配合FAST評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)急救；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)立即采用改良MEWS評(píng)分后的院前急救危重指數(shù)評(píng)估量表(CIAS-Pre)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估創(chuàng)傷、疼痛、危重程度、意識(shí)狀態(tài)等生命體征及主訴,最大限度提高分診準(zhǔn)確率,保障器官功能；安排專業(yè)心理醫(yī)師到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)立即密切關(guān)注與家屬情緒波動(dòng)并疏導(dǎo),最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)宣教和轉(zhuǎn)運(yùn)指引,及時(shí)護(hù)送完成轉(zhuǎn)運(yùn)。危:急救常因個(gè)體差異大、流動(dòng)性高、藥品設(shè)備多樣,急救過(guò)程易出現(xiàn)藥物包裝破損、急救車藥物設(shè)備亂擺放、藥品混裝、盲目用藥等引發(fā)醫(yī)患糾紛問(wèn)題[7],應(yīng)提高急救小組成員藥品管理及法律意識(shí),規(guī)范急救箱藥品擺放位置,將同規(guī)格、同品名、同批次藥物擺放在同一位置,相似藥品分開(kāi),按照常用、急救、不常用、罕用藥物排放,做好每日檢查、維護(hù)與儲(chǔ)存。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即選擇患者前臂粗、直、血流豐富、易固定靜脈建立靜脈通路,必要時(shí)采取0.8～1.0 cm管腔充盈的頸外靜脈替代四肢淺靜脈以避免發(fā)生靜脈炎,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡[8],全程進(jìn)行心電圖、血氧飽和度、血壓、皮膚色澤與肢體溫度監(jiān)測(cè)。由于急救環(huán)境差、救護(hù)車空間小、救護(hù)車顛簸等危險(xiǎn)因素,救護(hù)車上應(yīng)迅速評(píng)估意識(shí)不清、高齡及情緒異?；颊邏嫶驳娘L(fēng)險(xiǎn)等級(jí),加強(qiáng)護(hù)士人為約束部位訓(xùn)練,必要時(shí)請(qǐng)家屬協(xié)助固定。險(xiǎn):家屬或圍觀人群驚恐大叫會(huì)導(dǎo)致患者增強(qiáng)抽搐等應(yīng)激反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員迅速攜急救箱、便攜式氧氣枕,疏散人群,依據(jù)低氧、低血糖、呼吸阻塞、大出血等個(gè)性化病情特征,實(shí)施呼吸、體溫干預(yù)、四肢按壓,配合中醫(yī)左右手以三棱針依次針灸少商、關(guān)沖、少澤等穴位放血,快速改善患者大腦血液循環(huán)與含氧量,關(guān)注雙側(cè)瞳孔大小:光反射異常的早期意識(shí)表現(xiàn),協(xié)助醫(yī)師防止腦疝發(fā)生。重：如果患者發(fā)生心梗、復(fù)合傷、昏迷、休克狀況,醫(yī)護(hù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)首先依照A(airway, 氣道)、B (breath, 呼吸)、C(circulate, 循環(huán))+B(blooding, 出血)、P(pupil,瞳孔)、S (sense,感覺(jué)、知覺(jué))檢查并迅速評(píng)估傷情復(fù)雜程度,抓住創(chuàng)傷后搶救“黃金1 h”,對(duì)危重采取“先救命后治療”原則,迅速取出攜帶的溶栓專用r-t PA箱,立即給予開(kāi)放氣道通氣、抗休克、止血處理及溶栓治療[9-10],同時(shí)拍攝傷情照片傳送至品管圈急救微信群,電話通知組長(zhǎng)立即查看,啟動(dòng)院內(nèi)急診救護(hù)流程,邊搶救邊向家屬說(shuō)明危重情況,取出“病危(重)通知書(shū)”“特殊治療同意書(shū)”“授權(quán)委托書(shū)”等醫(yī)療文書(shū)請(qǐng)家屬查看,及時(shí)耐心平復(fù)家屬情緒,配合救治。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者院前急救成功率、急救物品安全性達(dá)標(biāo)率、急救時(shí)間等院前急救效果。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者院前急救成功率、急救物品安全性達(dá)標(biāo)率比較 觀察組院前急救成功率,急救物品安全性達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組院前急救時(shí)間比較 觀察組院前急救時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表2 兩組院前急救時(shí)間比較[M(QR),min]

3 討 論

院前急救是院外重、危、急患者發(fā)病救治的重要組成,指第1個(gè)救援者自接收院外救治任務(wù)至到達(dá)病發(fā)現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)急救護(hù)理措施,并持續(xù)至救護(hù)車將患者送達(dá)醫(yī)院急診室的整個(gè)過(guò)程。院前急救因復(fù)雜性、緊張性、不可預(yù)測(cè)性等特點(diǎn),對(duì)急救醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)要求高,家屬與護(hù)士心理壓力過(guò)高影響醫(yī)患關(guān)系與搶救成功率,如何避免及解決以上問(wèn)題對(duì)改善危急重癥院外急救質(zhì)量具有重要意義。品管圈的創(chuàng)新管理理念通過(guò)分析原因、設(shè)立目標(biāo),尋找護(hù)理工作過(guò)程的難點(diǎn),制定對(duì)策并開(kāi)展實(shí)施,以順利解決問(wèn)題,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,觀察組院前急救成功率、急救物品安全性達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組(P<0.05),急救時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),提示品管圈管理可有效進(jìn)行院外急救前準(zhǔn)備,提高院外急救成功率,降低急救物品不達(dá)標(biāo)率,縮短院外急救耗時(shí)[11]。究其原因：第一,加強(qiáng)護(hù)士邏輯判斷力、時(shí)間緊迫性與知識(shí)技能培訓(xùn),理論授課出現(xiàn)低氧、顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙、體溫偏低、呼吸驟停的處理辦法,向醫(yī)護(hù)人員分步講解急救現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、人文關(guān)懷、分清主次問(wèn)題、及時(shí)處理重要問(wèn)題流程；模擬急救現(xiàn)場(chǎng),施行環(huán)境干擾,營(yíng)造嘈雜、混亂現(xiàn)場(chǎng)氛圍,極大提高醫(yī)護(hù)人員心理素質(zhì)。第二,患者的舒適度得到明顯改善,滿足了安全需要,為急救配合縮短了時(shí)間。為呼吸衰竭、煩躁不安、缺氧、誤吸及意識(shí)不清的患者,以最快速度建立靜脈通道與轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)程[12-13]。通過(guò)組建QCC小組,經(jīng)頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖等方式調(diào)查急救患者血管狀態(tài)、心理狀態(tài),重視院前急救工作引起不良事件薄弱環(huán)節(jié)以及,護(hù)理人員應(yīng)急能力、穿刺技術(shù)、操作環(huán)境等復(fù)雜危險(xiǎn)因素,根據(jù)原因制定對(duì)策并調(diào)整計(jì)劃中的不足之處,達(dá)到有效預(yù)防和控制的目的[14]。

綜上所述,品管圈管理應(yīng)用于院前急救中,可提高院前急救成功率,縮短急救時(shí)間,爭(zhēng)取搶救機(jī)會(huì),保障患者生命安全,值得臨床推廣應(yīng)用。