仲謹 高婷婷 劉望

低分子肝素鈉屬于抗凝血酶III(ATIII)依賴性凝血酶抑制劑,是由普通肝素裂解后產(chǎn)生的片段,常用于冠心病、心絞痛、心肌梗死的患者[1]。具有生物利用度高、半衰期長、副作用少等優(yōu)點[2]。但由于低分子肝素鈉注射液本身的藥理學(xué)特性以及注射方法及注射部位選擇等其他原因的影響,注射后會出現(xiàn)注射部位瘀點、瘀斑、血腫、局部疼痛等現(xiàn)象,成為低分子肝素鈉注射液的主要不良反應(yīng),影響患者繼續(xù)接受治療的依從性,降低其滿意度[3-4]。為降低皮下出血所致的瘀斑和血腫發(fā)生率,提高患者舒適度及滿意度,在長期注射過程中發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈉注射部位的選擇尤為重要,恰當?shù)淖⑸洳课豢梢杂行б?guī)避或者減少出血現(xiàn)象的發(fā)生[5-6]。我們采用腹部假想線制作了“低分子肝素鈉定位卡”,應(yīng)用效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8—11月入住心血管內(nèi)科接受低分子肝素鈉注射的患者186例。納入標準：無肝素過敏；用藥前血常規(guī)、出凝血時間在正常范圍；腹部皮膚無破損、瘢痕、硬結(jié)及色素沉著；肝素治療1周以上；知情并同意本研究。將其隨機等分為觀察組和對照組。觀察組中男48例,女45例;年齡47～87歲,平均(53.1±11.2)歲。對照組中男47例,女46例；年齡38～83 歲,平均( 53.6±11.5) 歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 方法 選擇1 ml普通注射器,針頭長約1.5 cm。選擇在本科室工作1年以上操作者,并且經(jīng)過嚴格規(guī)范操作培訓(xùn)達2次以上。觀察組使用自制的低分子肝素鈉“定位卡”。“定位卡”即使用假想線將患者的臍部平面人為分成均等的8個區(qū)域(即以臍窩為中點,分別作了1條水平線和1條垂直線,然后再分別作兩條斜線,水平線的長度左右各為10 cm、垂直線上下的長度為5 cm、斜線上下的長度為8 cm,并分別在每條線上標注刻度線)。見圖1。皮下注射方法:觀察組采用"定位卡"依次規(guī)律選擇臍部的注射部位,按照圖示卡注射順序：由上至下→左至右→右斜上至下→左斜上至下依次輪流注射。如果注射時間在8 d之內(nèi)每條假象線可間隔96 h 注射1 次,兩次注射點間距2 cm 以上。對照組選擇同一款注射器,由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員進行操作。臍部的注射部位由操作者根據(jù)主觀判斷進行選擇,注射范圍為腹壁臍部上下5 cm,左右8～10 cm。

圖1 低分子肝素鈉注射“定位卡”

1.3 觀察指標 每8 h床邊評估1次,具體情況由雙班護士在“低分子肝素鈉注射單”上進行標注：血腫標注“○”、瘀斑標注“☆”。觀察8～24 h 后注射局部皮下出血的例次( 注射1次后發(fā)生出血為1例次),出血程度: 皮下瘀斑面積0.5 cm×0.5 cm為輕度出血;皮下瘀斑面積>0.5 cm×0.5cm 和≤2 cm×2 cm為中度出血；皮下瘀斑面積>2 cm×2 cm為重度出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者瘀斑和血腫發(fā)生率比較(表1)。

表1 兩組患者瘀斑和血腫發(fā)生率比較 例次(%)

2.2 兩組患者局部出血程度比較(表2)

表2 兩組患者局部出血程度比較(例)

3 討 論

由于低分子肝素鈉注射部位較為特殊且容易導(dǎo)致疼痛、皮下瘀斑甚至出血形成血腫[8],患者普遍存在緊張、恐懼心理,有一定抵觸情緒,嚴重影響其治療依從性。因此采取正確的注射部位及操作方法才能減少皮下出血及疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率,消除患者的負面情緒[9]。低分子肝素鈉是心內(nèi)科常用藥物,一般注射時長為10～14 d,患者在使用低分子肝素鈉時往往會同二聯(lián)或三聯(lián)抗凝藥物并用[10]。高齡患者皮膚薄、皮下脂肪少均會影響低分子肝素鈉吸收,操作者對選擇注射部位沒有規(guī)范,全憑個人喜好和感覺,同一注射部位可能連續(xù)接受注射,導(dǎo)致局部藥物吸收不良出現(xiàn)瘀斑或者血腫[11]。針對低分子肝素鈉易出現(xiàn)的出血現(xiàn)象,先后規(guī)范了注射部位、注射方法和按壓方法,但效果不佳,于是針對注射部位的選擇我科設(shè)計了“低分子肝素鈉定位卡”來規(guī)律輪換皮下注射部位,發(fā)現(xiàn)使用“低分子肝素鈉定位卡”的患者能夠有效減少局部皮下出血的發(fā)生率。

“低分子肝素鈉定位卡”使用方便,注射低分子肝素鈉的患者床尾掛一張表格,護士每注射1次就在表格相應(yīng)時間段內(nèi)填寫上注射的針次。每次給患者注射時根據(jù)床尾顯示的針次使用“低分子肝素鈉定位卡”確定注射部位,提高了患者使用低分子肝素鈉的依從性。

本研究結(jié)果顯示,采用腹部假想線規(guī)律輪換臍部注射部位對降低注射低分子肝素鈉皮下出血有明顯作用。觀察組患者瘀斑、血腫發(fā)生率及出血程度均低于對照組,P<0.05。

綜上所述,在應(yīng)用低分子肝素納皮下注射時,采用腹部假想線對稱輪流注射低分子肝素鈉可減少皮下出血,避免在同一部位反復(fù)、交叉注射產(chǎn)生皮下出血而導(dǎo)致的血腫或者瘀斑情況。定位卡制作、攜帶、使用非常方便,成本低,值得臨床推廣應(yīng)用。