張堅(jiān)明 任盛靜 丁佳妮 唐曉軍 許 繼 夏良輝 唐偉峰 劉小芳

(上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201600)

功能性排便障礙又被稱為功能性出口梗阻型便秘[1]，是一類由盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮即盆底失遲緩及排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足所引起的排便困難[2]。功能性排便障礙是慢性便秘中最常見的一種類型，在慢性便秘中占比達(dá)25%～74%[3]。其生理病理主要表現(xiàn)為不規(guī)律的肛門收縮、不完全肛門松弛、直腸推力不足或低敏感性[4]。根據(jù)功能性排便障礙生理病理表現(xiàn)可分為不協(xié)調(diào)性排便型和排便推進(jìn)力不足型2個(gè)分型[5]，其中不協(xié)調(diào)性排便型可分為Ⅰ型、Ⅲ型2個(gè)亞型，排便推進(jìn)力不足型可分為Ⅱ型、Ⅳ型2個(gè)亞型[6]。不協(xié)調(diào)性排便型2個(gè)亞型的直腸內(nèi)壓力均高于45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，但Ⅰ型伴有肛管壓力升高，而Ⅲ型則表現(xiàn)為肛門括約肌不松弛或松弛不充分[7]。相關(guān)研究已證實(shí)，生物反饋治療不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙能有效改善患者便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量[8-9]。但生物反饋治療具有治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。中醫(yī)治療功能性排便障礙已成為重要的臨床手段，具有方式多樣、針對(duì)性強(qiáng)、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。目前，針刺治療功能性排便障礙上已得到廣泛應(yīng)用。2016-01—2019-01，我們采用針刺聯(lián)合生物反饋治療不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙患者60例，并與單純生物反饋治療60例對(duì)照，觀察對(duì)肛管直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù)、直腸排便感覺參數(shù)及臨床癥狀的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[1]中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[10]中便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。均行肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)及排糞造影檢查以明確診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，球囊逼出試驗(yàn)異常，且經(jīng)肛門直腸測(cè)壓或肛周體表肌電圖檢查顯示肛門直腸排便模式異常，表現(xiàn)為盆底不協(xié)調(diào)性收縮，但有足夠的推進(jìn)力；年齡18～70歲；自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療前1個(gè)月服用過瀉藥；伴有泌尿生殖系統(tǒng)疾病者；伴有腸道器質(zhì)性疾病者；有骨盆、脊髓外傷史；妊娠及哺乳期女性；合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎原發(fā)性疾病及精神病患者；泌尿道、婦科、肛腸術(shù)后引起的便秘；不能耐受治療的患者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院肛腸科門診不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例(后脫落2例)，男24例，女36例；年齡18～68歲，平均(51.57±1.96)歲；病程9～25個(gè)月，平均(16.37±0.58)個(gè)月；分型：Ⅰ型38例,Ⅲ型22例。對(duì)照組60例(后脫落3例)，男22例，女38例；年齡19～68歲，平均(47.25±2.25)歲；病程10～25個(gè)月，平均(17.83±0.56)個(gè)月；分型：Ⅰ型34例，Ⅲ型26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用Urostym生物反饋治療儀(加拿大萊博瑞公司)進(jìn)行盆底生物反饋治療。用注射器向生物反饋導(dǎo)管注水，將其充盈，然后連接壓力傳感器，將導(dǎo)管插入患者肛門10 cm，將電極置于患者體表(紅色電極貼于肛門口，黑色電極貼于患者大腿外上方)，根據(jù)其反饋肌電信息以10～20 Hz電刺激頻率進(jìn)行肌群的收縮及放松訓(xùn)練,并指導(dǎo)患者進(jìn)行排便模擬動(dòng)作，治療每日1次，每次30 min。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。針刺選穴(除單穴外，均雙側(cè)取穴)：天樞、支溝、歸來、長(zhǎng)強(qiáng)。加減：熱秘者加合谷、內(nèi)庭；氣秘者加太沖、中脘；氣虛者加脾俞、氣海；血虛者加足三里、三陰交；陽虛者加命門、關(guān)元。操作方法：選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，根據(jù)不同穴位選用不同進(jìn)針手法，天樞、歸來、足三里、三陰交、關(guān)元直刺1～1.5寸；支溝、中脘、氣海、命門直刺0.5～1.0寸；長(zhǎng)強(qiáng)穴斜刺，針尖向上與骶骨平行刺入0.5～1寸;合谷、內(nèi)庭、太沖直刺0.5～0.8寸；脾俞斜刺，針尖向下刺入0.5～0.8寸。針刺得氣后施平補(bǔ)平瀉法，均勻提插捻轉(zhuǎn)，使患者產(chǎn)生舒適、持久的針感，每穴操作2～3 min，留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肛管直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù) 2組治療前后采用ZGJ-D3肛腸壓力檢測(cè)儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)肛管直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括肛管靜息壓、肛管舒張壓、力排直腸壓、肛管殘余壓。

1.4.2 直腸排便感覺參數(shù) 2組治療前后采用肛腸壓力檢測(cè)儀檢測(cè)直腸排便感覺參數(shù)，包括初始便意感、持續(xù)便意感、最大耐受容量、感覺閾值。

1.4.3 Wexner便秘評(píng)分 2組治療前后采用Wexner便秘評(píng)分[11]評(píng)估排便頻率、排便時(shí)間、排便困難、排便失敗次數(shù)、不完全排空感、疼痛感情況。每個(gè)項(xiàng)目正常記為0分,癥狀由輕到重分別記為1～4分,癥狀越重,分值越高。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[12]，并根據(jù)Wexner便秘評(píng)分情況評(píng)估2組臨床療效。痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后肛管直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見表1。

治療組(n=58)治療前治療后對(duì)照組(n=57)治療前治療后肛管靜息壓68.24±0.1467.94±0.2367.80±0.2567.54±0.25肛管舒張壓16.10±0.3021.24±0.44?△16.55±0.2919.47±0.49?力排直腸壓53.67±0.9754.28±1.0255.55±1.0155.93±1.04肛管殘余壓80.03±0.9356.07±1.22?△△78.45±0.8966.65±0.87?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05,△△P<0.01

由表1可見，治療后2組肛管舒張壓均升高(P<0.05)，肛管殘余壓均降低(P<0.05)，且治療組治療后肛管舒張壓高于對(duì)照組(P<0.05)，肛管殘余壓低于對(duì)照組(P<0.01)。2組治療前后肛管靜息壓、力排直腸壓無明顯改善，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后直腸排便感覺參數(shù)比較 見表2。

治療組(n=58)治療前治療后對(duì)照組(n=57)治療前治療后初始便意感68.85±0.8637.91±0.56?△△70.73±1.0641.98±0.58?持續(xù)便意感125.72±0.31121.28±0.87?△126.05±0.24123.98±0.74?最大耐受容量206.03±0.37205.81±0.38205.60±0.29205.42±0.34感覺閾值66.27±0.3446.85±0.47?△△65.38±0.4252.68±0.54?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05,△△P<0.01

由表2可見，2組治療后初始便意感、持續(xù)便意感、感覺閾值均降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。2組治療前后最大耐受容量無明顯改善，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后Wexner便秘評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后Wexner便秘評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05,△△P<0.01

由表3可見，治療后2組排便頻率、排便時(shí)間、排便困難、排便失敗次數(shù)、不完全排空感評(píng)分均降低(P<0.05，P<0.01)，且治療組治療后以上評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。2組治療前后疼痛感評(píng)分均無明顯改善，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例(%)

表4數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性便秘的生理特征將其分為功能性排便障礙、結(jié)腸慢傳輸及便秘型腸易激綜合征三大類[13]。功能性排便障礙是慢性便秘的常見類型[14]，其發(fā)病機(jī)制目前尚在探索階段，主要考慮與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙、盆底功能障礙及精神心理因素相關(guān)[15]。相關(guān)研究指出，功能性排便障礙的發(fā)病基礎(chǔ)主要為肛門直腸反射減弱，直腸感覺功能減退，盆底動(dòng)力紊亂，排便時(shí)肛管括約肌的矛盾收縮，導(dǎo)致肛管內(nèi)壓力高于直腸內(nèi)壓[16]。功能性排便障礙以不規(guī)律肛門收縮、不完全肛門松弛、直腸推力不足或低敏感性為主要生理特點(diǎn)。不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙主要以肛門不規(guī)律收縮或肛門不完全松弛為主，因此在治療上以糾正排便協(xié)同動(dòng)作異常為重點(diǎn)。目前，西醫(yī)治療功能性排便障礙主要以瀉劑、膨松劑、促胃腸動(dòng)力劑等藥物和手術(shù)治療為主，并指出生物反饋和骶神經(jīng)刺激法對(duì)其亦有一定臨床療效。生物反饋治療是利用醫(yī)學(xué)設(shè)備將松弛療法與生物反饋技術(shù)結(jié)合為一體的新興行為療法[17]。一方面通過設(shè)備將人體生理過程的信號(hào)經(jīng)過轉(zhuǎn)換傳達(dá)給醫(yī)者，傳達(dá)的信號(hào)可用于輔助功能性排便障礙的臨床診斷[18]，另一方面其通過神經(jīng)肌肉訓(xùn)練使患者有意識(shí)地調(diào)節(jié)控制心理活動(dòng)，糾正不正常的生理活動(dòng)，從而達(dá)到治療效果[19]。生物反饋治療通過訓(xùn)練舒縮能力增強(qiáng)肌力，改善排便控制能力，經(jīng)過一定時(shí)間的治療實(shí)現(xiàn)盆底肌張力的質(zhì)變效果。因此，生物反饋治療以肛門不規(guī)律收縮或肛門不完全松弛為主要表現(xiàn)的不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙是一種有效的治療方法[20]。但通常生物反饋治療1個(gè)療程需要持續(xù)1個(gè)月，每次治療時(shí)間30 min左右，存在周期較長(zhǎng)、費(fèi)用相對(duì)較高、患者依從性相對(duì)較差等缺點(diǎn)[21]。因此，提高生物反饋治療臨床療效，縮短治療周期是肛腸科醫(yī)生努力的方向。中醫(yī)藥在功能性排便障礙治療方面有重要的輔助作用，合理應(yīng)用中醫(yī)藥能有效提高生物反饋治療的臨床療效。

功能性排便障礙屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“脾約”“后不利”等范疇?！端貑枴れ`蘭秘典論》中記載“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，指出便秘的病位在大腸。另外，便秘的發(fā)生與脾、胃、肺、肝、腎亦密切相關(guān)，如肺失宣發(fā)肅降、肝失疏泄條達(dá)、脾失傳輸運(yùn)化、腎失溫煦濡養(yǎng)均可引起便秘。其病機(jī)主要為熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常。根據(jù)慢性便秘的病因病機(jī)，主要分為肝胃不和證、陰虛腸燥證、氣血虧虛證、脾腎虧虛證[22-23]。中醫(yī)治療便秘主要以調(diào)理腸胃、行滯通便為原則。針刺治療便秘已廣泛應(yīng)用[24-25]。本研究中針刺選用天樞、支溝、歸來、長(zhǎng)強(qiáng)為主穴。天樞、歸來屬足陽明胃經(jīng)，其中天樞穴是手陽明大腸經(jīng)募穴，是陽明脈氣所發(fā)，主疏調(diào)腸腑，理氣行滯。另外，天樞、歸來均位于人體腹部,有研究表明，局部按壓天樞、歸來穴可改變腹部壓力促進(jìn)腸蠕動(dòng),反射性地引起肛門括約肌松弛,改善肛門不規(guī)律收縮[26]。天樞配支溝是治療便秘常用配穴，支溝穴是手少陽三焦經(jīng)之經(jīng)穴，針刺支溝可調(diào)暢三焦氣機(jī)，使腑氣通暢[27],與天樞配合使用時(shí)提高其臨床療效。長(zhǎng)強(qiáng)穴為督脈之絡(luò)，具有通暢督脈陽氣、消散肛門郁滯的作用[28]。因此，本研究選用以上穴位作為主穴，調(diào)理腸胃，行滯通便，以改善便秘癥狀。

應(yīng)用肛腸壓力檢測(cè)儀檢查肛管直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù)、直腸排便感覺參數(shù)是利用壓力測(cè)定裝置置入直腸內(nèi)，令肛門收縮與放松，檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能與協(xié)調(diào)情況。不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙生理病理上主要表現(xiàn)為肛門不規(guī)律收縮或肛門不完全松弛，因此通過肛管直腸動(dòng)力學(xué)參數(shù)、直腸排便感覺參數(shù)了解患者生理病理情況并量化。Wexner便秘評(píng)分是通過對(duì)癥狀的量化評(píng)估便秘情況的一種常用方法。本研究結(jié)果表明，治療組在改善肛管舒張壓、持續(xù)便意感、排便頻率方面效果顯著(P<0.05)，在改善肛管殘余壓、初始便意感、感覺閾值、排便時(shí)間、排便困難、排便失敗次數(shù)及不完全排空感方面效果尤為突出(P<0.01)。相對(duì)于單純應(yīng)用生物反饋治療，針刺聯(lián)合生物反饋治療不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙臨床療效更顯著(P<0.05)。因此，在生物反饋治療基礎(chǔ)上加用針刺，可以糾正不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障礙患者排便協(xié)同動(dòng)作異常，改善胃腸道功能，從而促進(jìn)排便。

綜上所述，針刺聯(lián)合生物反饋治療可糾正不協(xié)調(diào)性排便型功能性排便障患者排便過程中不正常的生理活動(dòng)，改善便秘情況，從而提高臨床療效。但本研究中有患者因治療周期較長(zhǎng)，依從性較差而脫落。所以，在后期的研究中加強(qiáng)治療效果，縮短治療周期可能為研究的新方向。