呂 軍 薛 剛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬如皋市中醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 如皋 226500)

穩(wěn)定性心絞痛是一種常見(jiàn)的冠心病類型，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為致病基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為前胸陣發(fā)性的壓榨性疼痛。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜是冠心病患者最早受累的部位，且頸動(dòng)脈硬化斑塊情況能夠準(zhǔn)確反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度[1-2]。通過(guò)控制頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)及斑塊，可以建立穩(wěn)定性心絞痛的第一道防護(hù)墻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治動(dòng)脈粥樣硬化存在不同程度的局限。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療動(dòng)脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊，甚至消退斑塊方面取得了一定的突破[3]。2018-01—2018-10，我們?cè)诔Ｒ?guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合軟肝降脂膠囊治療穩(wěn)定性心絞痛合并頸動(dòng)脈硬化斑塊患者35例，并與常規(guī)西醫(yī)治療35例對(duì)照，觀察療效及對(duì)頸動(dòng)脈斑塊、中醫(yī)證候、血脂、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院內(nèi)科門診(32例)及住院(38例)的穩(wěn)定性心絞痛合并頸動(dòng)脈硬化斑塊患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，男17例，女18例;年齡49～72歲，平均(61.3±2.1)歲；穩(wěn)定性心絞痛病程1.5～6.2年，平均(4.1±0.4)年。對(duì)照組35例，男19例，女16例;年齡51～74歲，平均(60.9±0.9)歲；穩(wěn)定性心絞痛病程1.8～6.0年，平均(4.0±0.5)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4]：通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為穩(wěn)定性心絞痛。頸動(dòng)脈硬化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查存在非鈣化性頸動(dòng)脈斑塊，雙側(cè)任一頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜局限性增厚≥1.2 mm。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為痰瘀痹阻型。表現(xiàn)為胸悶如窒或胸部刺痛、絞痛，頭昏沉，氣短喘促，體胖多痰，身體困重，神疲面晦，口淡納呆。舌脈:舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌胖邊有齒痕，舌苔濁膩，脈滑細(xì)澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并頸動(dòng)脈硬化斑塊；符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡49～74歲，性別不限；患者知情同意，自愿受試，并簽署知情同意書；本臨床研究過(guò)程符合藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死和卒中病史者；合并嚴(yán)重肝、腎功能損害及其他重大疾病的患者；有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)病史者；家族性高膽固醇血癥患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西醫(yī)治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)100 mg，每日1次口服；硝酸異山梨酯片(山東博山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022795)5 mg，每日2次口服；辛伐他汀膠囊(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103420)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予軟肝降脂膠囊。軟肝降脂膠囊(藥物組成：丹參、桃仁、三七、生黃芪、柴胡、制大黃、生山楂、荷葉、豬膽汁、生白術(shù)、五味子、生牡蠣、生白芍。我院制劑室生產(chǎn)，蘇藥制字Z04001610，規(guī)格：0.5 g/粒)2.5 g，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 2組治療前后均采用IU22智能超聲檢查系統(tǒng)(飛利浦公司，探頭頻率10 MHz)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查?；颊哐雠P，墊高肩部,充分暴露頸部皮膚，以探頭從頸動(dòng)脈根部向兩側(cè)頸總動(dòng)脈及其分叉處測(cè)量，記錄兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉近端1.0 cm處IMT，同時(shí)從縱切面處測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊的最大厚度,計(jì)算其最大面積,若同時(shí)有數(shù)個(gè)斑塊,取其面積最大者。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]；采用M16磁敏免疫分析儀及配套試劑盒(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)檢測(cè)血清Lp-PLA2水平。

1.4.3 中醫(yī)證候評(píng)分 2組治療前后對(duì)胸悶不適、膻中刺痛、心悸怔忡、頭目昏沉、肢體沉重各中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)按照無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分[5]。

1.4.4 安全性觀察 ①定期檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)；②監(jiān)測(cè)心電圖及肝、腎功能；③記錄不良事件類型、程度、發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 顯效：胸悶、心絞痛等主要癥狀消失或基本消失，頸動(dòng)脈硬化斑塊縮??；有效：疼痛發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間明顯減輕，頸動(dòng)脈硬化斑塊縮?。粺o(wú)效：用藥后心絞痛癥狀無(wú)明顯改善，頸動(dòng)脈硬化斑塊未見(jiàn)縮小。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后IMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度、頸動(dòng)脈斑塊面積比較 見(jiàn)表1。

治療組(n=35)治療前治療后對(duì)照組(n=35)治療前治療后IMT(mm)1.45±0.260.98±0.32?△1.46±0.231.25±0.32頸動(dòng)脈斑塊厚度(mm)8.64±1.964.78±0.92?△8.57±1.836.98±1.45頸動(dòng)脈斑塊面積(mm2)18.37±3.189.68±2.72?△18.41±3.3615.74±2.31

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，治療后治療組IMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度、頸動(dòng)脈斑塊面積均較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組IMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度、頸動(dòng)脈斑塊面積均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血脂及Lp-PLA2水平比較 見(jiàn)表2。

治療組(n=35)治療前治療后對(duì)照組(n=35)治療前治療后TG(mmol/L)1.80±0.101.20±0.14?△1.86±0.141.29±0.19?TC(mmol/L)7.61±1.086.25±0.70?△7.50±1.176.52±0.64?LDL-C(mmol/L)13.22±1.6510.17±1.28?△12.33±1.5610.45±1.19?HDL-C(mmol/L)0.82±0.091.47±0.16?0.85±0.111.04±0.15Lp-PLA2(ng/mL) 269±41.60 126±21.30?△ 267±40.50 169±28.90?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療后2組TC、TG、LDL-C及Lp-PLA2水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后HDL-C升高(P<0.05)，對(duì)照組改善不明顯(P>0.05)。治療后治療組TC、TG、LDL-C及Lp-PLA2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療后HDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，治療后2組各中醫(yī)證候評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組各中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表4可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 不良反應(yīng) 2組治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)肝功能異常8例，考慮口服他汀類藥物引起；治療組未出現(xiàn)肝、腎功能異常。

3 討 論

穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征，動(dòng)脈粥樣硬化與心絞痛的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。有研究顯示，頸動(dòng)脈斑塊病變情況可在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈病變的情況，且頸動(dòng)脈斑塊檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好，可在臨床廣泛應(yīng)用[6]。目前，西醫(yī)對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的治療主要以口服藥物治療為主，予他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，阿司匹林抗血小板聚集，以及足量使用硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管，可取得一定的臨床療效[7]。

穩(wěn)定性心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痹”“真心痛”等范疇，其病機(jī)主要為痰濁、血瘀痹阻心脈，不通則痛[8]。治療應(yīng)以活血祛瘀、化痰通脈為主。軟肝降脂膠囊是我院自主研制的中藥制劑，在治療高脂血癥、心絞痛等方面取得較好的治療效果[9-11]。方中丹參、桃仁、三七活血通脈；黃芪益氣，并助活血藥行血之功；柴胡疏肝理氣，以開(kāi)血脈郁痹；大黃活血化瘀；山楂消食化積，活血化瘀；荷葉清熱化濕，祛脂降濁；豬膽汁清熱涼肝；白術(shù)健脾燥濕化痰，杜生痰之源；五味子補(bǔ)腎益精；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；白芍柔肝斂陰，緩急止痛。諸藥合用，共奏燥濕化痰、活血化瘀止痛之效。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組各中醫(yī)證候改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示軟肝降脂膠囊治療穩(wěn)定性心絞痛合并頸動(dòng)脈硬化斑塊療效確切，能顯著改善患者不適癥狀，療效優(yōu)于對(duì)照組。

大多數(shù)研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分為膽固醇及膽固醇酯，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的另一重要原因。Lp-PLA2是與冠狀動(dòng)脈病變密切相關(guān)的炎性標(biāo)志物，已被證實(shí)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血脂水平均改善(P<0.05)，Lp-PLA2降低(P<0.05)，且治療組TG、TC、LDL-C及Lp-PLA2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。頸動(dòng)脈位置表淺，易于暴露,具有良好的超聲檢查條件，斑塊的位置、大小、形狀、數(shù)目，甚至動(dòng)脈血流細(xì)微變化都能清晰地觀測(cè)到。因而，通過(guò)彩超檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度、斑塊類型等，可進(jìn)一步了解患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化情況，為心絞痛的預(yù)防提供了早期篩查條件[14-15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度及頸動(dòng)脈斑塊面積均明顯改善(P<0.05)，且治療組改善更為明顯(P<0.05)。提示軟肝降脂膠囊能有效改善患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。在安全性方面，對(duì)照組出現(xiàn)肝功能異常8例，而治療組未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能損害等副作用，可見(jiàn)聯(lián)合中藥治療能起到減毒增效的作用。

綜上所述，軟肝降脂膠囊具有調(diào)脂、穩(wěn)定頸動(dòng)脈硬化斑塊、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的作用，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛合并頸動(dòng)脈硬化斑塊的治療有積極作用，值得臨床推廣。