姜秀芳 喬義嶺 蘇會芝 趙 飛 程麗紅

(河北省優(yōu)撫醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050061)

阿司匹林是臨床治療冠心病的常用藥，具有抑制血小板凝集的作用，但其作用存在一定的個體差異，部分患者在規(guī)律常規(guī)劑量服用阿司匹林的情況下，不能達到預(yù)期抑制血小板聚集的效果，臨床上稱之為阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)[1]。有研究表明，AR可使患者發(fā)生心肌梗死的風險增加2倍，不良心血管事件風險增加3.5倍，已成為治療中不能忽視的問題[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學中為減少AR發(fā)生，一般多采用聯(lián)合其他抗血小板藥物治療，但又增加了出血風險[3]。中醫(yī)治療冠心病具有多靶點的優(yōu)勢，有效性、安全性及經(jīng)濟性已經(jīng)得到廣泛臨床驗證，對AR也有很好的改善作用[4]。健康促進診療管理模式是一種現(xiàn)代化的管理模式，其通過采取一系列措施，可促使患者主動采納有益于康復的行為進行自我管理，可有效提高患者治療用藥的依從性，提高慢性病的綜合防治效果[5-6]。為進一步提高臨床療效，我們在健康促進診療管理模式干預(yù)下應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療冠心病，以觀察其對患者AR發(fā)生情況及治療依從性的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-06—2019-03于我院內(nèi)一科門診就診的183例冠心病患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為3組。中藥管理組61例，男31例，女30例；年齡47～75歲，平均(63.83±8.17)歲；病程5～27年，平均(18±2.46)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.1～28.9，平均(23.38±3.42)；合并疾?。涸l(fā)性高血壓33例，2型糖尿病29例，高脂血癥30例。中藥組61例，男33例，女28例；年齡47～75歲，平均(62.83±9.02)歲；病程7～28年，平均(16±1.93)年；BMI 18.1～29.4，平均(23.67±3.82)；合并疾?。涸l(fā)性高血壓35例，2型糖尿病32例，高脂血癥33例。對照組61例，男32例，女29例；年齡48～75歲，平均(63.14±8.27)歲；病程6～30年，平均(19±3.18)年；BMI 17.9～29.1，平均(23.54±3.27)；合并疾?。涸l(fā)性高血壓32例，2型糖尿病31例，高脂血癥34例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《冠心病合理用藥指南(第2版)》中冠心病的診斷標準[7]；中醫(yī)診斷參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》中冠心病的診斷標準[8]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡40～75歲，首次確診，無服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物史；患者知情同意，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患有血液疾病、出血性疾病或有出血性傾向者；患有腦出血、活動性潰瘍、嚴重心律失常、嚴重肝腎功能障礙、自身免疫性疾病者；合并冠狀動脈外其他部位血栓性疾病者；對阿司匹林或中藥過敏者；1個月內(nèi)有手術(shù)外傷史者；血小板計數(shù)>450×109/L或<100×109/L者；患有精神疾病、阿爾茨海默病、血管性癡呆等影響認知和交流者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 參照《冠心病合理用藥指南(第2版)》中相關(guān)內(nèi)容，要求患者低鹽低脂飲食，規(guī)律體育運動，控制體質(zhì)量，積極治療合并疾病，控制血壓、血糖及血脂等危險因素，予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H20130340)100 mg，每日1次口服。如有心絞痛急性發(fā)作，則舌下含服速效救心丸8～10粒。

1.3.2 中藥組 在對照組的基礎(chǔ)上予血府逐瘀湯加減治療。藥物組成：當歸12 g，桃仁12 g，紅花12 g，川芎12 g，赤芍12 g，枳殼12 g，桔梗12 g，牛膝15 g，生地黃10 g，柴胡10 g，甘草6 g。隨癥加減：胸悶、頭昏者加半夏10 g、瓜蔞10 g；胸痛有定處、血瘀甚者加五靈脂12 g、蒲黃(包煎)12 g；氣虛乏力者加黃芪15 g、黨參12 g；肢冷、舌淡苔白者加附子8 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 中藥管理組 在中藥組治療基礎(chǔ)上同時進行健康促進診療管理模式干預(yù)。干預(yù)方法：①成立健康促進診療管理模式干預(yù)小組(以下簡稱為健康管理小組)，成員包括副主任醫(yī)師、副主任中醫(yī)師、主管護師各1人，住院醫(yī)師和護師各2人；②健康管理小組成員首先進行冠心病中醫(yī)治療的重點培訓，包括冠心病臨床證候類型、組方原則、組方依據(jù)、用藥方法等內(nèi)容，并進行溝通技巧培訓，培訓完成后進行考核，確保每名小組成員均能準確掌握相關(guān)知識；③患者就診后建立管理檔案，包括患者個人情況、病情、辨證分型、用藥情況、用藥注意事項等，進行詳細記錄；④采用中藥湯劑煎服依從性問卷對患者治療依從性進行評估[9]，然后健康管理小組進行討論，并針對依從性差的條目進行逐個分析，與患者一起尋求問題的根源，屬于患者認知問題的通過健康教育引導其建立正確認知，對客觀因素導致的則盡量選擇其他可替代的執(zhí)行方式；⑤隨訪管理，患者離院后，采用微信、微信群、門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪等多種方式建立隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者病情、飲食、運動、藥物治療情況，重點記錄患者的中藥煎煮、服藥情況，根據(jù)隨訪結(jié)果進行針對性指導，并填寫隨訪表。

1.3.4 療程 3組均干預(yù)治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較3組治療后AR情況，采用血小板聚集試驗法進行檢測。AR是指符合二磷酸腺苷(ADP)誘導血小板平均聚集率≥70%和(或)花生四烯酸(AA)誘導血小板平均聚集率≥20%，2個條件均不符合則為阿司匹林敏感(AS)[10]。②比較中藥組及中藥管理組中藥煎服依從性問卷評分變化情況，包括煎藥(9個條目)、服藥(6個條目)、社會支持與個人態(tài)度(5個條目)3個維度，共20個條目，每個條目均采用二分類計分法，是計1分，否計0分，最后將原始分轉(zhuǎn)化為百分制進行計算比較，轉(zhuǎn)換值=(實際得分/理論總分)×100分，得分越高說明患者的依從性越好[9]。③比較中藥組及中藥管理組治療期間中藥的服用情況，包括未按要求煎藥、漏服藥物及自行停藥。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療后AR情況比較 見表1。

表1 3組患者治療后AR情況比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05；與中藥組比較，△P<0.05

由表1可見，治療后中藥組及中藥管理組AR發(fā)生率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均低于對照組。治療后中藥管理組AR發(fā)生率與中藥組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，AR發(fā)生率低于中藥組。

2.2 中藥組與中藥管理組中藥煎服依從性問卷評分變化比較 見表2。

表2 中藥組與中藥管理組中藥煎服依從性問卷評分變化比較 分，

與中藥組比較，*P<0.05

由表2可見，中藥管理組煎藥、服藥及社會支持與個人態(tài)度評分與中藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，中藥管理組各項評分均高于中藥組。

2.3 中藥組與中藥管理組中藥煎服情況比較 見表3。

表3 中藥組和中藥管理組中藥煎服情況比較

例(%)

與中藥組比較，*P<0.05

由表3可見，中藥管理組治療期間未按要求煎藥、漏服藥物及自行停藥發(fā)生率與中藥組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均低于中藥組。

3 討 論

冠心病是因為動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄、阻塞進而導致心肌缺血、缺氧甚至壞死，多發(fā)于中老年人群，是導致中老年人死亡的重要因素，隨著我國人口老齡化的加速，已成為危害人們健康的公共問題[11]。越來越多的證據(jù)表明，血小板的活化、分泌、聚集是導致血栓形成并引發(fā)冠狀動脈狹窄的中心環(huán)節(jié)。國內(nèi)外相關(guān)指南均指出，抗血小板聚集藥物在冠心病的防治中具有關(guān)鍵作用[7，12]。阿司匹林是臨床抗血小板聚集的常用藥物，其可抑制環(huán)氧化酶-2的活性，阻斷血栓烷A2合成，抑制血小板活化和聚集。循證證據(jù)顯示，服用阿司匹林可減少各類栓塞及血栓形成事件的發(fā)生，在缺血性心腦血管疾病的預(yù)防中具有重要價值[13-14]。但大量觀察發(fā)現(xiàn)，臨床中并非所有服用阿司匹林的冠心病患者均能獲得良好效果，部分患者在長期服用過程中仍未能幸免發(fā)生血管不良事件，治療時通過調(diào)整劑量仍不能實現(xiàn)治療目的，這就是AR現(xiàn)象，并認為AR與血管事件性死亡、心肌梗死及腦血管病顯著關(guān)聯(lián)[15]。目前，對于AR的發(fā)生原因及相關(guān)機制尚不十分清楚，多認為與藥物劑量、藥物之間相互關(guān)系、個人生活習慣、基因多態(tài)性等因素有關(guān)[16-17]。盡管AR可致患者心腦血管不良事件發(fā)生的危險性增加，但阿司匹林仍不失為抗血小板聚集的良藥，如何有效減少AR現(xiàn)象的發(fā)生，提高阿司匹林的應(yīng)用效應(yīng)，已經(jīng)成為臨床研究的熱點[18]。

冠心病屬中醫(yī)學心痛、厥心痛、真心痛、胸痹、胸痛等范疇，血脈瘀阻是其發(fā)生的基本病機?；颊吣昀象w衰，胸中陽氣不足，繼則氣滯、痰濁、血瘀乘之，導致經(jīng)脈瘀滯不通。而發(fā)生胸痹心痛?！端貑枴け哉摗吩唬骸氨栽谟诠莿t重,在于脈則血凝不流,在于筋則屈不伸?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進。上盛則氣急，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛。”已明確提出心痛是因為血凝而不流，從而導致心臟脈絡(luò)不通。因此，活血化瘀是治療冠心病的基本原則。血府逐瘀湯源自清·王清任《醫(yī)林改錯》，專為“胸中血府血瘀”而設(shè)。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎破血行滯潤燥，活血祛瘀止痛；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛；生地黃、當歸清熱活血，養(yǎng)血生津；柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗、枳殼理氣行滯，氣行則血行；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，不僅能行血分瘀滯，又能解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀而又能生新，最終達到活血化瘀、行氣止痛的功效?，F(xiàn)代研究表明，血府逐瘀湯不僅對冠心病有很好的治療作用，對長期服用阿司匹林患者AR現(xiàn)象的發(fā)生也有很好的預(yù)防作用，可顯著減少血小板聚集，降低血小板聚集率，無明顯不良反應(yīng)，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用安全可靠[19]。本研究結(jié)果顯示，中藥組聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療后AR發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

冠心病的一、二級預(yù)防是以患者居家服藥為主，因此用藥的依從性直接關(guān)系到治療的效果與安全。湯劑煎服是中藥服用的傳統(tǒng)方式，中藥療效的發(fā)揮與湯劑煎服的方法也密切相關(guān)。有研究顯示，年齡、職業(yè)、用藥次數(shù)、用藥種類、受社會與家庭關(guān)心程度、對疾病認知與重視程度、獲取醫(yī)院健康知識積極性和對醫(yī)護人員信任程度等都是影響患者用藥依從性的重要因素。用藥依從性差的主要表現(xiàn)形式為服藥療程不足、漏服藥物或服藥劑量不適宜及服藥時間不適宜等[9]。朱習萍等[20]調(diào)查顯示，僅53%的中藥湯劑服用患者依從性良好，接近一半的患者存在不同程度的依從性欠佳。健康促進診療管理模式是近年來廣泛用于慢性病的管理模式，采用健康教育、診療管理及隨訪管理等多種結(jié)合，通過改變患者的不良行為，規(guī)范指導患者用藥、服藥的過程，進而提高患者治療的依從性，提高疾病的防治效果[21]。本研究結(jié)果顯示，中藥管理組通過在健康促進診療管理模式干預(yù)下應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療，AR發(fā)生率明顯低于對照組及中藥組(P<0.05)，煎藥、服藥及社會支持與個人態(tài)度評分均明顯高于中藥組(P<0.05)，未按要求煎藥、漏服藥物及自行停藥的發(fā)生率均明顯低于中藥組(P<0.05)。

綜上所述，健康促進診療管理模式干預(yù)下應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療冠心病可有效減少AR的發(fā)生，提高患者中藥湯劑煎服治療的依從性，糾正患者的不良服藥行為，進一步提高臨床療效。